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Selon les estimations du rapport Onusida








 

 

[ Liste des articles du n° 41 ]


Prise en charge de l?hypertension artérielle

L?hypertension artérielle peut être considérée comme un des principaux facteurs de risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire et rénale, mais aussi comme le témoin d?une maladie. Elle constitue la troisième cause de décès dans le monde, après la malnutrition et le tabagisme. Au Maroc, il s?agit d?un problème de santé publique : près d?un tiers (33.6 %) des adultes en souffrent. Selon le Haut Comité de santé publique français, l?HTA touche environ 7 millions de patients et génère la prescription de médicaments antihypertenseurs pour un coût équivalent à 4 milliards d?euros par an, et une consultation sur 5 serait en rapport avec la prise en charge de l?HTA en médecine ambulatoire.

L?HTA est définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois). La prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur les valeurs de la pression artérielle et sur le niveau de risque cardio-vasculaire global (RCV).

Évaluation du patient hypertendu
Évaluation initiale
L?évaluation initiale d?un patient hypertendu a pour objectif de rechercher les facteurs de risque associés, une atteinte des organes cibles, une maladie cardio-vasculaire ou rénale associée (Tableau 1) et de ne pas méconnaître une HTA secondaire.
Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont :
? Créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG : formule de Cockcroft et Gault1) ;
? Bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si positivité ;
? Kaliémie (sans garrot) ;
? Prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-cholestérol (formule de Friedewald2) ;
? ECG de repos.
La décision et la stratégie thérapeutique sont fondées sur le niveau de pression artérielle et le risque cardio-vasculaire global, évalués à partir de l?anamnèse (antécédents personnels et familiaux), de l?examen clinique et du bilan complémentaire. Au terme de cette analyse on est en mesure de déterminer si le patient présente un niveau de risque faible, moyen ou élevé.

Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire
Le niveau de risque faible est défini par :
? PA comprise entre 140-159 mmhg (PAS) et/ou 90-99 mmhg (PAD) sans autre facteur de risque cardio-vasculaire associé.
Le niveau de risque moyen est défini par :
? PA comprise entre 140-159 mmhg (PAS) et/ou 90-99 mmhg (PAD) associée à 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;
? PA comprise entre 160-179 mmhg (PAS) et/ou 100-109 mmhg (PAD) associée à aucuns autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
Le niveau de risque élevé est défini par :
? PA supérieure ou égale à 180 mmhg (PAS) et/ou 110 mmhg (PAD) ;
? PA comprise entre 140-179 mmhg (PAS) et/ou 90-109 mmhg (PAD) associée à :
- Nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l?HTA) ≥ 3, et/ou
- Un diabète, et/ou,
- Une atteinte des organes cibles ;
? Quel que soit le niveau de PA si présence de :
- Maladie cardio-vasculaire (prévention secondaire) et rénale.

Modalités thérapeutiques
Traitement non pharmacologique
Les mesures hygiéno-diététiques suivantes sont recommandées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé :
- Limitation de la consommation en sel (NACL) jusqu?à 6 g/j,
- Réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l?IMC (indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou à défaut, afin d?obtenir une baisse de 10 % du poids initial,
- Pratique d?une activité physique régulière, adaptée à l?état clinique du patient, d?au moins 30 min, environ 3 fois par semaine,
- Limiter la consommation d?alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l?homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme,
- Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d?origine animale),
- Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique.

Traitement pharmacologique
A. Les antihypertenseurs
L?objectif principal de la prise en charge du patient hypertendu est de réduire sa morbidité et sa mortalité cardio-vasculaire à long terme. La stratégie thérapeutique est adaptée en fonction du niveau de PA et du niveau de risque cardio-vasculaire du patient.
Dans l?HTA essentielle non compliquée, les 5 classes d?antihypertenseurs majeurs [les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l?enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l?angiotensine II (ARAII)] ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire, dans les essais cliniques. Donc elles peuvent être proposées en première intention.
Le choix d?un traitement médicamenteux sera adapté à chaque patient en fonction :
? Des situations cliniques particulières (cf. infra) ;
? De l?efficacité et de la tolérance des médicaments ;
? De l?existence de comorbidités ;
? ET du coût du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurétique thiazidique fait partie des classes dont le coût journalier est le plus faible.
Pour favoriser l?observance, une prise unique quotidienne (monoprise) utilisant un médicament de longue durée d?action sera préférée.
Dans le cas d?une HTA (hormis en cas de diabète ou d?atteinte rénale) il est recommandé de faire baisser les chiffres tensionnels en dessous de 140 mmHg pour la PAS et 90 mmHg pour la PAD.

Chez le patient diabétique, l?objectif tensionnel est une PA < 130/80 mmHg. Chez le patient insuffisant rénal, l?objectif est une PA < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j.
En cas de prescription d?un traitement par IEC ou ARA-II, il est recommandé de prescrire un bilan associant kaliémie et créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours, après le début du traitement.
Si la créatininémie s?élève de plus de 20 à 30 %, il est recommandé d?arrêter l?IEC ou l?ARA-II et de demander un avis spécialisé.

B. Autres traitements pharmacologiques du risque cardio-vasculaire
1) Hypolipémiant
Chez l?hypertendu non diabétique, en prévention primaire, une statine ayant montré son efficacité sur le risque coronarien est proposée :
? pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l?HTA ;
? pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l), si le patient présente 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire en plus de l?HTA.
Chez l?hypertendu diabétique, une statine est proposée en prévention primaire :
? pour atteindre un taux de LDL-cholestérol
< 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ;
? pour atteindre un taux de LDL-cholesterol < 1 g/l (2,6 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l?HTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie.
Ce traitement ne sera débuté que si les taux de LDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de mesures hygiéno-diététiques.
En prévention secondaire, un traitement par statine est proposé en cas de maladie coronarienne avérée pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l.
2) Antiagrégant plaquettaire
En prévention primaire :
? Chez le patient hypertendu à risque faible ou moyen, le traitement par aspirine n?est pas recommandé ;
? Chez le patient hypertendu non diabétique ayant un risque cardio-vasculaire élevé, un traitement systématique par aspirine à dose faible (75 mg/j) n?est pas recommandé en raison d?un bénéfice limité par le risque hémorragique.
En prévention secondaire (maladie cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée) et chez les patients diabétiques, un traitement par aspirine à dose faible (75 mg/j) est recommandé après avoir vérifié l?absence de contre-indication.
Ce traitement par l?aspirine ne doit être initié que lorsque la PA est contrôlée car le risque d?hémorragie cérébrale est augmenté chez le patient hypertendu non contrôlé (grade C).

Fréquence de suivi
Chez un patient équilibré, la fréquence des consultations dépendra avant tout de la PA initiale et du niveau de risque cardio-vasculaire selon une approche globale (ex. : équilibre du diabète, dyslipidémie corrigée, etc.).
Chez le patient équilibré, il est recommandé d?effectuer une consultation tous les 3 mois environ en cas de risque cardio-vasculaire élevé et une consultation tous les 6 mois dans les autres cas.
Chez les patients appartenant aux catégories sociales les plus défavorisées, un suivi plus rapproché est recommandé, quel que soit le niveau de risque.
La fréquence des visites sera adaptée au patient, en fonction de la surveillance des facteurs de risque et des comorbidités associées, de la qualité de l?observance du patient et du niveau tensionnel.
L?objectif de ces consultations est de surveiller :
? Le niveau tensionnel et d?adapter le traitement en fonction de la PA ;
? La tolérance au traitement (recherche d?effets indésirables) ;
? L?observance (traitement pharmacologique et mesures hygiéno-diététiques) ;
? L?apparition ou l?aggravation de nouveaux facteurs de risque ;
? L?apparition ou l?aggravation de complications cardio-vasculaires (coronaropathie, rénale, vasculaire).
Un suivi des patients les plus à risque, dans le cadre d?un programme éducatif et/ou d?un réseau de soins incluant d?autres acteurs de soins (pharmaciens, infirmier(e)s, diététicien(e)s) constitue une perspective à encourager.

Facteurs de risque utilisés pour estimer le risque cardio-vasculaire global:
? Âge (> 50 ans chez l?homme et > 60 ans chez la femme)
? Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
? Antécédents familiaux d?accident cardio-vasculaire précoce
- infarctus du myocarde ou mort subite avant l?âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du
- premier degré de sexe masculin
- infarctus du myocarde ou mort subite avant l?âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du
- premier degré de sexe féminin
- AVC précoce (< 45 ans)
? Diabète (diabète traité ou non traité)
? Dyslipidémie
- LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
- HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe
? Autres paramètres à prendre en compte lors de la prise en charge du patient hypertendu
- Obésité abdominale3 (périmètre abdominal > 102 cm chez l?homme et 88 cm chez la femme) ou obésité
- (IMC > 30 kg/m2)
- Sédentarité (absence d?activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem) ;
- Consommation excessive d?alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l?homme et 2 verres/j chez la femme)

Atteinte des organes cibles (n?est pas recommandée de façon systématique):
? Hypertropie ventriculaire gauche
? Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l.

Maladies cardio-vasculaires et rénales:
? Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j.
? Accident ischémique transitoire (AIT) et accident vasculaire cérébral (AVC)
? Insuffisance coronarienne
? Artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque


Stratégie d?adaptation du traitement médicamenteux:
? Débuter par une monothérapie ou une association fixe d?antihypertenseurs à doses faibles (ayant l?AMM en première intention pour l?indication HTA)
? En cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial : bithérapie en deuxième intention dans un délai d?au moins 4 semaines
? Instaurer une bithérapie dans un délai plus court si :
- PA ≥ 180-110 mmHg
- PA de 140-179/90-109 mmHg avec un RCV élevé
Après 4 semaines d?un traitement initial, en cas d?absence totale de réponse à ce traitement ou d?effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique.

Choix d?une association thérapeutique [Associations de classes thérapeutiques qui sont efficaces (effet additif ou potentialisation) et validées par les études cliniques]

Bêtabloquant et diurétique thiazidique
Diurétique thiazidique et IEC ou diurétique
thiazidique et ARA II
Bêtabloquant et inhibiteur calcique de type dihydropiridine
Inhibiteur calcique et IEC ou inhibiteur calcique et ARA II
Inhibiteur calcique et diurétique thiazidique

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