Les enjeux de l’assistance médicale à la procréation au Maroc

Officiellement, le Maroc continue à soutenir une politique anti-nataliste, par conséquent les problèmes de stérilité et d’infertilité restent des questions à résoudre au niveau de la sphère privée entre les patients et leurs médecins.
Ces problèmes sont encore, cependant, à l’origine de nombreux drames familiaux. L’infertilité, touche un couple sur quinze selon les études menées par la Fédération Marocaine de Reproduction Humaine (F.M.R.H.). Si la prise en charge a été souvent exprimée par l’homme, elle est surtout le fait de la femme.

Cette dernière est considérée dans la société marocaine comme la première responsable de la stérilité du couple, ce qui a souvent justifié répudiation, remariages des hommes ou encore polygamie. Heureusement, les choses semblent évoluer ; une avancée, certes timide est constatée, mais beaucoup reste encore à faire. En attendant de plus profondes évolutions sociales, la P.M.A. se pratique au Maroc grâce à l’implantation de 15 centres spécialisés (7 à Casablanca, 4 à Rabat, 2 à Agadir et 2 Marrakech). Ces derniers sont le plus souvent rattachés à des cliniques privées. En milieu hospitalier, la P.M.A. ne se pratique toujours pas. Les centres de fertilité sont pluridisciplinaires ; généralement l’équipe qui y travaille est formée d’un gynécologue, un urologue, un andrologue, un biologiste et quelque fois un psychologue.
Les centres ne pratiquent que trois techniques de P.M.A., à savoir, l’insémination artificielle, la fécondation in vitro (F.I.V.) et transfert d’embryons et enfin l’injection cytoplasmique de sperme (I.C.S.I.).Il semblerait que la demande de la P.M.A. soit en pleine croissance. Les marocains sont essentiellement informés par des émissions de télévision via les satellites ; car au niveau national il n’y a pas d’information, sauf quelques rares articles de journaux.
Aujourd’hui, ces 15 centres réalisent en moyenne quelque 2 000 inséminations artificielles par an et environ 1 000 entre F.I.V. et I.C.S.I. Les couples qui se prêtent à la P.M.A. sont le plus souvent orientés par leur médecin traitant, car il semble que les candidates à la P.M.A. gardent secrète leur démarche, même aux membres les plus proches de leur famille. Le plus souvent, seule la mère de la femme est au courant du recours de sa fille à ce type de procédé de procréation. Il y a certainement beaucoup à faire en matière d’information et de sensibilisation de la population à ce sujet. Le secret vient du flou qui entoure la licéité ou illicéité de la P.M.A. au regard de la religion. D’ailleurs pour éviter ce problème, un nombre qui pourrait être important de P.M.A. a été réalisé à l’étranger.
On recense, à ce jour, quelque 300 naissances grâce à la P.M.A. La première naissance par F.I.V. a eu lieu en 1991, et la première par I.C.S.I. en 1999. Le coût moyen d’une tentative est de l’ordre de 30 000 dirhams, dont environ 50 % servent à l’achat des médicaments nécessaires à la stimulation ovarienne. Il faut préciser qu’aucun système de couverture médicale existant au Maroc ne prend en charge les frais de P.M.A., estimant que celle-ci est plus un luxe qu’un soin ou une nécessité. Et comme la plupart des demandeurs sont des cadres moyens, ils font très souvent appel à des prêts pour financer les tentatives, charges financières qui s’alourdissent en raison du nombre de tentatives. (sachant que plus on en fait, plus les chances de succès augmentent).
Les taux de succès sont les suivants :
• taux de grossesse par ponction : 25 %
• taux de grossesse par transfert : 35 %
• taux de naissances par ponction : 16 %
Ce qui donne un taux moyen de 22 %

Dans la pratique marocaine ce sont en moyenne 3 embryons qui sont implantés. Parmi toutes les grossesses on note 6 % de grossesses multiples. Celles-ci posent souvent des problèmes aussi bien pour la santé des bébés que pour celle de leur mère.
Parmi, les 15 centres de P.M.A. en activité au Maroc seuls trois sont outillés pour la congélation de sperme et d’embryons. Cet état de fait pose de graves problèmes que nous développerons. Les personnes qui font appel à la congélation soit de sperme, soit d’embryons en attendant d’autres F.I.V. ou d’autres transferts en cas d’échec, sont tenues de payer un forfait de 2000 dirhams par an. Enfin, il convient de préciser que les démarches d’une F.I.V sont le fait de couples régulièrement mariés et qui souffrent d’infertilité.
D’une manière générale la P.M.A. soulève de très nombreux problèmes éthiques dans des sociétés laïques bien informées et bien au fait des progrès des sciences et de la médecine. Alors qu’en est-t-il au Maroc où non seulement il y a une absence d’information, mais où le poids des traditions et de la religion est déterminant ?

Quelques questions éthiques qui se posent
Aujourd’hui, seule la conscience de l’équipe d’un centre de fertilité joue le rôle de censeur face à toutes les demandes possibles en P.M.A. telles que la demande d’une femme ménopausée, ou la demande d’une veuve qui voudrait qu’on lui restitue le sperme cryoconservé de son défunt mari, ou leurs embryons congelés. La conscience individuelle face à des questions aussi graves peut faillir.
Avant d’analyser tous ces problèmes au regard des référentiels de la société marocaine, il convient de faire deux observations.
La première est relative à la politique antinataliste des pouvoirs publics, à savoir, le développement de la contraception et la limitation des naissances, tout en faisant fi de l’existence des problèmes d’infertilité et de stérilité.
Le Maroc connaît un développement à plusieurs vitesses tellement l’écart entre les différentes couches de la société est grand. Cet écart ne se situe pas uniquement au niveau matériel ; rappelons-nous les très grandes disparités régionales. S’il est vrai que les problèmes de stérilité ne sont pas pour le Maroc d’aujourd’hui des questions prioritaires ou de santé publique, il n’en reste pas moins que les solutions qui leur sont apportées soulèvent des problèmes de fond, comme le statut de l’embryon, la filiation, etc., face auxquels il ne faut pas tarder à prendre des positions claires en harmonie avec les principes universellement reconnus tel le respect de la dignité humaine, tout en tenant compte des avancées médico-scientifiques d’une part et des spécificités de la société marocaine d’autre part. Pour ce faire, il faut ouvrir un débat public dont l’objectif est d’informer la population qui se trouve souvent dans l’ignorance, afin qu’elle puisse se forger une opinion et, ainsi, ériger des frontières entre le licite (halal) et l’illicite (haram). Enfin de compte, promouvoir une éthique relative à l’ensemble de ces problèmes.
La seconde observation concerne la prise en charge au plan financier des couples qui ont recours à la P.M.A. Sans aller jusqu’à ce qui existe ailleurs, comme en France, où le couple candidat à la P.M.A. est pris en charge pour quatre tentatives, il faut que le système de protection médicale du Maroc envisage au moins partiellement la prise en charge d’un certain nombre de tentatives ; de manière à réduire l’inégal accès aux soins de la population.
L’infertilité doit être considérée comme une pathologie quelconque qui nécessite et mérite d’être soignée. Il faudrait, d’ailleurs, envisager la réalisation de la P.M.A. dans les hôpitaux publics, afin de ne pas ajouter à la misère de ceux qui n’ont pas les moyens matériels, la misère de n’avoir pas d’enfants.

Quelles sont à présent les spécificités de la société marocaine dans lesquelles se développe l’activité d’Assistance Médicale à la Procréation. Dans la société marocaine, qui est une société musulmane, la famille est basée sur le mariage. L’adultère est formellement condamné et sévèrement sanctionné. Le célibat est vu avec défaveur. L’éthique musulmane est favorable, dans le cadre du mariage à la satisfaction de l’instinct sexuel. À ce propos, le Coran et la tradition du prophète insistent sur le mariage, car celui-ci garantit la continuité de l’espèce humaine et protège contre le désordre. La procréation étant le but principal du mariage musulman.

Al Ghazali, penseur et théologien musulman du XIème siècle, considère la postérité comme le premier avantage du mariage et « sa recherche est une œuvre pie ». Afin de protéger la famille légitime l’Islam interdit l’adoption. Seule l’adoption de « récompense ou testamentaire » est permise, c’est-à-dire que tout musulman peut élever un enfant dans son foyer, sans le considérer comme son propre fils. L’enfant demeure rattaché à sa famille d’origine ; il ne s’agit pas d’une véritable adoption, car ce mode « d’adoption » ne crée pas de lien de filiation, mais obéit aux règles des testaments.
Le droit musulman ne reconnaît que la filiation légitime qui trouve sa source dans le mariage. Cette précision étant faite, on peut d’ores et déjà affirmer que toute tentative de P.M.A. qui se ferait grâce à un apport de gamètes extérieurs au couple est illicite. Ce qui exclut, par conséquent, toute insémination ou F.I.V. avec donneur. À côté de ces problèmes pour lesquels il y a des réponses claires, il en existe d’autres pour lesquels les réponses ne sont pas aussi évidentes. Ainsi, que dire à une femme ménopausée qui voudrait avoir des enfants. D’ailleurs dans la pratique marocaine quelque 20 % des demandes actuelles de P.M.A. proviennent de femmes d’un âge moyen de quarante ans.
En guise de réponse à une telle demande, il serait souhaitable de fixer un âge au-delà duquel il faut refuser toute demande de P.M.A. Cet âge pourrait être déterminé à partir de données médicales qui garantissent un maximum de sécurité pour la santé de la mère, mais surtout de l’enfant à naître, qui a besoin d’une mère en bonne santé qui puisse l’accompagner le plus longtemps possible.
Nous avons évoqué dans les développements précédents que seuls trois centres de fertilité possèdent actuellement le matériel nécessaire à la cryoconservation de sperme et d’embryons. Ceci est une anomalie grave qui pose des problèmes. En effet, après l’implantation de 2 ou 3 embryons, comme c’est la règle aujourd’hui, que va-t-on faire des embryons surnuméraires ? (Grâce à la stimulation ovarienne on peut obtenir jusqu’à 8 ovocytes et donc après fécondation 8 embryons). D’une part cela pose le problème du devenir des embryons non implantés, qui ne peut être que la destruction puisqu’on ne peut pas les congeler et par-delà se pose le problème du statut de l’embryon. Et dans le cas où on implante un grand nombre d’embryons, on se trouve confronté, au cours de la grossesse, au problème épineux de la réduction embryonnaire. D’autre part si la première tentative échoue, la femme doit faire les frais – matériels et biologiques – d’une autre stimulation ovarienne.
L’endroit paraît opportun pour évoquer les problèmes relatifs à l’avortement, car celui-ci est « assimilé à la réduction embryonnaire ».
Dans cette matière, les juridictions modernes se soumettent très généralement au diktat de la Chariâ, produit d’un consensus hybride, c’est notamment le cas de l’école chafiîte qui, par la voix d’un de ses éminents juristes, Ibn Hajâr, considère que l’avortement est plutôt déconseillé, sans être totalement interdit, pour peu qu’il survienne avant la période d’animation du fœtus fixée à 120 jours (Hadith al arbainat) après la date supposée de sa conception. Mais de nombreux jurisconsultes estiment que la vie est donnée avec l’acte intentionnel et non après coup : la « Niya » prime sur le résultat. L’école malékite dans son ensemble s’oppose à toute pratique abortive, indépendamment du stade embryonnaire auquel est arrivé le fœtus. Les moins rigoristes, les Hanâfites mettent l’accent sur les conditions objectives externes : environnement familial, état de santé de la mère, conditions matérielles d’existence, multiplicité de la progéniture, admettent que certains avortements réalisés sont salutaires à condition qu’ils soient pratiqués dans les 120 jours.

L’expérience des centres de fertilité marocains est relativement courte, et s’y ajoute le manque de publications et de données statistiques ; on ne peut lister tous les problèmes éthiques que ces centres ont rencontrés. Cependant, on peut aisément s’attendre un jour ou l’autre à être confronté à des demandes pour lesquelles la réponse par la négative n’est pas automatique, telles que l’insémination post-mortem, la maternité de substitution ou encore la recherche sur l’embryon, situations auxquelles il faudra dans le cadre d’une loi de bioéthique relative à la P.M.A, donner des réponses satisfaisantes.
Dans cette perspective, trop de temps – 15 ans – s’est écoulé depuis que les techniques de P.M.A. sont pratiquées au Maroc, sans que les pouvoirs publics s’y intéressent, en tous les cas officiellement, pour leur fixer un cadre légal. D’où l’urgence d’une réglementation de cette activité médicale.

Dernières Articles en ligne

.:. Haut de la page

	©2009 Repère médical \| Conception : ADK Media \| Partenaire : Mode femme