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La dépression

Personne n’est réellement désirable, y compris soi-même, une bonne dose de culpabilité, de l’auto-dépréciation, une vision pessimiste du monde, une incapacité profonde à sortir de sa tristesse, des idées de mort plus ou moins prononcées. Tels sont les signes majeurs de la dépression.
D’autres symptômes peuvent être présents : perte de l’appétit, insomnies, troubles sexuels, asthénie, troubles digestifs, cardio-vasculaires. Une baisse du rendement intellectuel, une diminution des capacités d’attention et de concentration peuvent être également présents.
La difficulté du diagnostic vient du fait que ces symptômes peuvent prendre des aspects cliniques très différents qui contribuent à masquer le syndrome dépressif originel. Ainsi, les multiples formes de mélancolies peuvent oblitérer un socle dépressif caractéristique. De la même façon, lorsque l’anxiété est prépondérante, elle occulte souvent le syndrome dépressif qui l’a déclenchée. Les troubles somatiques ou les plaintes hypocondriaques (certitude d’être atteint d’une maladie incurable, que les organes ne fonctionnent plus ou se décomposent…) peuvent également cacher le syndrome dépressif.

Les différentes formes de dépression
Le concept de dépressions « masquées » a finalement été avancé, il y a une vingtaine d’années, pour définir des dépressions dont les symptômes sont larvés derrière de multiples signes imprécis, qu’il s’agisse de symptômes somatiques (céphalées, douleurs lombaires, troubles digestifs, palpitations, gêne respiratoire, douleurs génito-urinaires, crampes, sensations de fourmillements…), de troubles divers (du sommeil, de l’appétit, de la sexualité…) ou du caractère (irritabilité, émotivité, agressivité…).
Les dépressions saisonnières sont plutôt liées à l’entrée dans l’hiver, période de raccourcissement de la durée d’ensoleillement. Elles provoquent l’augmentation de l’appétit, l’hypersomnie et une sensation de fatigue. Elles pourraient avoir pour origine le dérèglement des rythmes biologiques.
Cliniquement, les dépressions peuvent également se différencier selon l’âge et la culture. La difficulté de la dépression de l’enfant est liée au faible niveau de verbalisation dont celui-ci dispose jusqu’à huit ans pour exprimer une tristesse douloureuse : pleurs, cris, troubles du sommeil et de l’alimentation, plus tard, terreurs nocturnes, mutisme, chute des résultats scolaires, énurésie et encoprésie, sont autant de signes de cette souffrance.
Chez l’adolescent, l’expression dépressive est assez proche de celle de l’adulte mais peut être masquée par des symptômes moins évocateurs (fugues, délinquance, alcool, drogues…). Les idées et tentatives de suicide y sont fréquentes.
Les dépressions « de la cinquantaine », chez la femme, sont liées à la ménopause. Dites « d’involution », elles revêtent un aspect mélancolique où prédominent l’anxiété, la douleur morale, les plaintes hypocondriaques et la culpabilité.
Les dépressions du sujet âgé, enfin, surviennent avec le ralentissement psychomoteur et posent le problème fondamental de leur rapport avec la détérioration : elles peuvent en effet, soit prendre l’aspect d’une démence mais guérir sous antidépresseurs, soit, à l’inverse, être symptomatiques d’une véritable détérioration. Par ailleurs, il est important de souligner que l’on ne connaît pas actuellement de facteurs socioculturels à la dépression. Ce syndrome n’est donc pas une caractéristique des sociétés occidentales. On peut seulement dire qu’il s’exprime différemment selon que l’on vive, par exemple, en Laponie, en Sicile ou dans le Maghreb. Schématiquement, on peut dire qu’en Afrique et chez les Musulmans, elle prend des formes projectives liées aux croyances dans les sorts qui régissent la vie des individus, alors que dans les sociétés judéo-chrétiennes, elles revêtent plutôt des aspects d’auto-culpabilisation.
Enfin, les conditions de vie actuelle des sociétés industrielles obligent à évoquer une dimension devenue particulièrement sensible de la pathologie dépressive, celle de la sociopathie de la fatigue chronique liée aux conditions de travail.
Soulignons cependant, à cet égard, que les effets du « harcèlement moral » subi dans le cadre de hiérarchies professionnelles conflictuelles (syndrome dit du « petit chef »), ne doivent pas être confondus avec les dépressions elles-mêmes.
De même, l’épuisement des jeunes femmes qui viennent d’accoucher, tenues de reprendre leur travail rapidement et qui, confrontées à leur anxiété post-partum, aux soins à prodiguer au nourrisson, à leurs contraintes professionnelles, à la durée des trajets, à la gestion domestique… peut représenter une symptomatologie de dépression profonde.
La prévention des dépressions ne peut consister qu’en une attention particulière portée par le médecin traitant et l’environnement aux premiers signes de « rupture », et cela, en évitant la tentation de banalisation que ces manifestations peuvent susciter.
À cet égard, le recours au psychiatre est fondamental, et cela à plusieurs niveaux. Le psychiatre peut être consulté soit sur le conseil du généraliste, après évaluation d’un contexte dépressif ou de formes masquées de dépression, soit lorsqu’il existe des facteurs de gravité particuliers (troubles de la personnalité, co-morbidité, risque de suicide). Dans toutes ces situations, le psychiatre peut mettre en place un cadre strict de prévention, notamment pour éviter les rechutes. Dans ce domaine, les médicaments dits « régulateurs de l’humeur » sont très efficaces. Le lithium en est le chef de file. Prescrit au long cours, parfois toute la vie, il est surtout indiqué pour prévenir les rechutes de maladie maniaco-dépressive. Le maintien d’un traitement antidépresseur, sous surveillance médicale, après épisode aigu est également indispensable. En outre, la psychanalyse et les psychothérapies d’inspiration psychanalytique, proposées « à l’occasion » d’un accès dépressif, abordent plus globalement toute la problématique psycho-affective du sujet.
La maladie dépressive est une maladie grave, pour laquelle un diagnostic précoce peut éviter les effets les plus dramatiques ; en effet, en repérer les signes c’est déjà en engager la guérison. Il en existe de nombreuses formes selon les sujets, car ses mécanismes impliquent l’interaction de multiples facteurs aussi bien environnementaux qu’individuels. L’enjeu de la recherche est donc de parvenir à une adaptation toujours plus fine des thérapeutiques à chaque individu, nécessitant une meilleure compréhension des divers mécanismes biologiques mis en œuvre, dans le cadre d’une clinique psychiatrique nécessairement pluridisciplinaire.
Le traitement
Au-delà des diverses approches thérapeutiques des dépressions (chimiothérapie antidépressive, psychothérapies, régulateurs de l’humeur, hospitalisation…), il faut souligner que, le plus souvent, le programme de prise en charge doit être global et savoir conjuguer des mesures complémentaires.
Les antidépresseurs constituent le traitement essentiel de toute dépression. Il s’agit de médicaments qui traitent l’humeur dépressive et qui, pour cette raison, sont appelés « thymoanaleptiques ». Il en existe trois grandes catégories : les inhibiteurs de la mono-amino-oxydase (IMAO), les tricycliques et ceux dits « de nouvelle génération ». Les IMAO sont des dérivés de l’iproniazide, enzyme responsable de la dégradation de nombreuses substances dans le cerveau. Les tricycliques sont des molécules composées de trois cycles, dérivées de l’imipramine. La dernière génération d’antidépresseurs est constituée de produits de structures variées.
L’hypothèse a été émise qu’il pourrait exister différentes catégories biologiques de dépression : par manque en sérotonine, en noradrénaline ou en dopamine. Or, la plupart des antidépresseurs diminuent le nombre et la sensibilité de récepteurs à la noradrénaline et de certains récepteurs à la sérotonine. Les recherches actuelles visent à découvrir de nouvelles molécules permettant une réduction des effets secondaires et une action biochimique plus spécifique. D’un point de vue thérapeutique, tous les antidépresseurs n’ont pas la même puissance. Ils sont classés sur une échelle qui va d’un pôle psychotonique (stimulants actifs sur la fatigue et l’inhibition psychomotrice : IMAO) à un pôle sédatif anxiolytique (actifs sur l’anxiété et ses expressions), en passant par des antidépresseurs intermédiaires (qui agissent différemment selon le métabolisme des sujets).
En association aux traitements antidépresseurs, divers types de psychothérapies visent à faire verbaliser par le sujet les formes que peut revêtir son problème. Ainsi, les psychothérapies de soutien consistent à porter une attention active destinée à restaurer l’image que le patient a de lui-même et sont souvent assurées par le médecin généraliste. Premier recours médical, c’est en effet le médecin traitant qui, dans 80 % des cas, est amené à diagnostiquer la dépression. Les psychothérapies comportementales, quant à elles, visent à modifier le comportement du sujet en l’aidant à améliorer et à positiver son rapport au monde et à lui-même. Les thérapies cognitives poursuivent le même objectif, mais sur le plan des « façons de penser » du sujet qu’elles cherchent à mettre en évidence et à faire évoluer. Les modifications intervenues sont mesurées sur une échelle d’évaluation.
Enfin, certaines dépressions graves avec risque suicidaire (mélancolies avec délires, dépressions anxieuses, dépressions avec refus d’alimentation) nécessitent une hospitalisation pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines.

 

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(c) Repère médical n° 6

 

 

 

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