[ Liste des articles du n° 6 ]


L’anesthésie au cours d’un traitement chirurgical de l’obésité

L’obésité se définit comme un excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé. En pratique, l’obésité est définie à partir d’un indice de masse corporelle (IMC, ou « body mass index » des Anglo-Saxons, BMI) qui est égale au rapport du poids (exprimé en kg) sur la taille (exprimé en m2). Le poids idéal correspond à un IMC entre 18,5 et 24.9 kg/m2. Un IMC supérieur ou égal à 30 k/m2 (par exemple, plus de 86 kg pour 1,70 m) définit l’obésité. Au-delà de 40 kg/m2 (par exemple 115 kg pour 1,70 m), on parle d’obésité morbide.
Il existe cependant une relation proportionnelle entre l’IMC d’une part, et la morbi-mortalité d’autre part (3,4). Cette relation devient très significative quand l’IMC dépasse 40 kg/m2. Elle concerne en particulier les pathologies cardio-vasculaires (5,6) (hypertension artérielle. insuffisance coronarienne, accidents vasculaires cérébraux), le diabète de type 2, les dyslipidémies, les apnées du sommeil, les atteintes ostéo-articulaires dégénératives et de nombreux types de cancer. Les bénéfices de la perte de poids pour réduire ces complications ont été bien démontrés. Une diminution de poids de 5 à 10 % semble suffire à améliorer, chez un patient obèse, la glycémie, l’hypertension et les dyslipidémies. L’anesthésiste doit intervenir dans plusieurs étapes : en préoperatoire, il évalue le risque anesthésique (degré d’atteinte respiratoire, cardiocriculatroie…) ; en peropératoire, il fait face aux accès des voies aériennes supérieurs et aux choix de drogues anesthésiques et aux risques spécifiques de la coéliochirurgie (embolie gazeuse…) ; en postopératoire, il fait face au réveil et aux difficultés essentiellement respiratoires (hypoxémie).

Le traitement chirurgical de l’obésité
Toute la problématique de la chirurgie de l’obésité est dans le rapport bénéfice risque de l’intervention (4,9). Elle peut se résumer schématiquement par des éléments en faveur de la chirurgie. En effet, l’obésité est indiscutablement associée à une augmentation de la morbidité et de mortalité à moyen et long terme, surtout en cas d’obésité morbide. Ainsi, les traitements médicaux sont peu efficaces et coûteux, en particulier pour les obésités les plus sévères où le risque est le plus élevé. Outre, la chirurgie diminue efficacement le surpoids et les pathologies associées, au moins à moyen terme.
De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour lutter contre l’obésité. Le principe de ces interventions repose toujours sur la diminution des apports caloriques, soit par diminution de l’absorption intestinale, soit par restriction gastrique, voire par la combinaison des deux. Dans le premier cas, la chirurgie vise à réduire la surface intestinale d’absorption des nutriments. On y compte les dérivations jéjuno-iléales, utilisées aux Etats-Unis chez plusieurs dizaines de milliers de patients. Mais, progressivement abandonnées en raison des carences nutritionnelles et des altérations hépatiques pouvant apparaître au long cours. Depuis, d’autres techniques de dérivations digestives, telles que la dérivation bilio-pancréatique ou la dérivation gastrique, ont été utilisées avec d’excellents résultats, en particulier aux Etats-Unis.
Les autres techniques ont pour but de restreindre l’ingestion alimentaire en réduisant le volume utile de l’estomac de 15 à 20 ml (anneau gastrique).
Plus de 7 000 anneaux ont été posés en l’an 2000 alors que cette technique n’a été introduite en France qu’en 1994.
Il n’y a pas de consensus clair sur le choix du type d’intervention et les indications varient avec l’expérience de l’équipe chirurgicale.

Evaluation anesthésique préopératoire
L’évaluation concerne bien entendu le degré et la répartition de l’obésité, les pathologies associées, mais aussi l’état psychologique du patient. Actuellement, les obèses candidats à la chirurgie sont relativement jeunes, motivés et, le plus souvent, sans atteinte organique évoluée, ce qui constitue autant d’éléments facilitant la prise en charge périopératoire.

Evaluation respiratoire
Les complications respiratoires sont la première cause de morbidité postopératoire chez l’obèse. De nombreux mécanismes concourent à altérer les fonctions respiratoires au cours de l’obésité. La consommation d’oxygène et la production de gaz carbonique sont plus élevées que chez le sujet normal, imposant une augmentation de la ventilation minute de repos pour maintenir les gaz du sang normaux. Les compliances pulmonaires sont diminuées. Un syndrome restrictif avec la classique réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), est habituel. Le mécanisme principal de l’hypoxémie de repos, quand elle existe, est la diminution des rapports ventilation/perfusion aux bases pulmonaires, liée à la baisse de la CRF, souvent aggravée par le passage en décubitus. Un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) doit être évoqué systématiquement chez tout malade atteint d’obésité morbide.
Le SAOS, via l’hypoxémie, entraîne l’apparition d’une hypertension artérielle pulmonaire. De plus, la fréquence et l’importance des épisodes d’apnée sont augmentées en période postopératoire, conduisant à un risque accru d’épisodes de désaturation artérielle parfois sévère. En pratique, le degré de tolérance à l’effort, au décubitus, les signes évocateurs d’épisodes obstructifs des voies aériennes supérieures ou d’hypoventilation d’origine centrale doivent être évalués ou recherchés. La tolérance aux produits d’anesthésie générale administrés dans les antécédents doit être soulevée. La radiographie de thorax est systématique, au contraire des épreuves fonctionnelles respiratoires, dont l’intérêt en particulier, avant une laparoscopie pour l’obésité morbide, n’est pas établi.
La suspicion clinique (ronflements, réveils nocturnes, somnolence diurne, fatigabilité et/ou irritabilité) ou aux gaz du sang (hypercapaie) d’un SAOS conduit à réaliser un enregistrement polygraphique du sommeil et, en cas de diagnostic positif, à discuter de l’intérêt d’une prise en charge nocturne préopératoire par pression positive continue au masque nasal.

Accès aux voies aériennes supérieures
L’augmentation de l’IMC est un facteur de risque d’une ventilation au masque qui serait éventuellement difficile. De plus, l’obésité est classiquement un facteur d’intubation difficile.
En fait, si l’exposition de la glotte lors de la laryngoscopie directe est moins facile chez l’obèse, l’augmentation du risque d’intubation difficile est probablement modeste. Ainsi, dans un travail récent portant sur 100 patients atteints d’obésité morbide, l’intubation difficile n’était pas plus fréquente que dans la population générale. La mobilité cervicale peut être limitée par le menton et la graisse thoracique en avant, la graisse cervicale en arrière. Les voies aériennes peuvent être rétrécies par la taille de la langue et l’hypertrophie des tissus pharango-laryngés. Les signes prédictifs habituels de laryngoscopie ou d’intubation doivent être recherchés, de même que des difficultés signalées lors d’anesthésies antérieures. La circonférence du cou (mesurée au niveau du cartilage thyroïde) pourrait être le meilleur signe prédictif d’une augmentation de difficulté d’intubation (risque de 5 % d’intubation « modérément difficile » pour une circonférence du cou de 40 cm, et de 35 % pour une circonférence de 60 cm). Pour certains, le SAOS serait aussi un facteur prédictif d’intubation difficile (8,10).

Evaluation cardio-vasculaire
L’évaluation cardio-vasculaire a pour but de dépister des anomalies asymptomatiques ou négligées, d’en apprécier l’importance et de prévenir les décompensations périoperatoires. L’hypertension artérielle ne pose pas de problème spécifique. Les cardiopathies, en particulier ischémiques et secondaires à une hypertension artérielle pulmonaire sont difficiles à évaluer. Ainsi, le mécanisme d’une dyspnée d’effort n’est pas univoque, les bruits du cœur sont souvent inaudibles, une hépatomégalie ou des jugulaires turgescentes difficiles à objectiver, et des œdèmes des membres inférieurs sont difficilement interprétables. La réalisation d’une radiographie de thorax et d’un électrocardiogramme sont systématiques. Des signes d’hypertrophie ventriculaire droite doivent évoquer une hypertension artérielle pulmonaire. L’extrasystolie ventriculaire doit faire suspecter une hypertrophie ventriculaire gauche. L’échographie cardiaque transthoracique est souvent de réalisation difficile, mais est justifiée en cas d’obésité massive et/ou ancienne afin d’obtenir des informations sur les fonctions ventriculaires de façon non invasive. En revanche, l’indication d’une épreuve d’effort, d’une scintigraphie myocardique au thallium dipyridamole voire d’une coronographie doivent être réfléchies en raison des difficultés techniques prévisibles et du manque de définition de la conduite à tenir en cas de résultat positif chez ces patients avant ce type d’intervention. De plus, 40 % des obèses atteints d’angine de poitrine n’auraient pas de pathologie coronarienne identifiable.


SPÉCIFICITÉS DE L’ANESTHÉSIE DU GRAND OBÈSE
Prémédication
Certains préfèrent l’hydroxyzine, en particulier chez les patients atteints d’un SAOS. Une antibioprophylaxie selon les recommandations générales pour la chirurgie digestive chez le sujet non obèse est en revanche justifiée.

Considérations logistiques, installation et monitorage
Le matériel et l’environnement doivent être adaptés au poids du patient (volontiers supérieur à 150 kg).
La mise en place d’une voie veineuse périphérique est plus difficile que chez le sujet de poids normal. En cas d’impossibilité, on peut être amené à poser un cathéter veineux central.
Concernant le monitorage, la taille des brassards à tension artérielle doit être adaptée, ce qui est impossible dans certains cas et peut justifier une mesure invasive quasi-systématique chez les « super-obèses ». Cependant, il n’y a pas d’argument pour utilisation systématique d’un monitorage hémodynamique supplémentaire pour ce type d’intervention.

Pharmacologie des agents anesthésiques chez l’obèse
Les modifications pharmacologiques liées à l’obésité sont presque exclusivement d’ordre pharmacocinétique (7). Les médicaments très liposolubles ont un volume de distribution augmenté. Sans adaptation des posologies, les patients sont surtout exposés à des effets secondaires par surdosage (hypotension artérielle) et à une prolongation des effets (réveil retardé).

Intubation trachéale et ventilation
En cas d’obésité morbide et malgré la préoxygénation, une hypoxémie apparaît en 1 à 3 minutes. En raison du double risque de ventilation au masque et d’intubation difficiles, certains auteurs préconisent une intubation vigile sous fibroscopie, ce qui n’est validé ni par la littérature, ni par l’expérience. Pour d’autres, une induction à séquence rapide avec la succinylcholine est la technique de choix. En l’absence de signes prédictifs évidents de ventilation au masque ou d’intubation difficile (ce qui est le cas de la majorité des obèses), on peut aussi simplement, après l’induction vérifier la possibilité de ventiler au masque et visualiser les cordes avant l’injection d’un curare non dépolarisant.

Complications postopératoires
Il faut différentier les atélectasies des bases pulmonaires, liées à l’anesthésie et à l’obésité, non visibles à la radiographie de thorax, des classiques atélectasies segmentaires ou lobaires pouvant évidemment aussi survenir après ce type de chirurgie. Concernant les premières, il a été récemment montré que le parenchyme atélectasié, quantifié par tomodensitométrie, était plus important en période postopératoire immédiate chez des patients opérés d’une gastroplastie laparoscopique pour obésité morbide que chez des patients de poids normal opérés d’une cholécystectomie laparoscopique. Vingt-quatre heures plus tard, les atélectasies ne persistaient que chez les obèses. Pour réduire l’importance et la durée de la dysfonction ventilatoire, de l’hypoxémie et peut-être le risque de décompensation respiratoire, l’utilisation d’une pression positive continue simple (continuous positive airway pressure ou «- CPAP »), éventuellement couplée à une assistance en pression de la respiration spontanée comme avec la « bi-level positive airway pressure » (BiPAP) ont été proposées chez l’obèse. Ce dernier mode, appliqué systématiquement au cours des 24 premières heures postopératoires a ainsi permis d’atténuer et de raccourcir la dysfonction respiratoire mécanique et la diminution de la saturation pulsée en oxygène après gastroplastie pour obésité par laparotomie. Ces modes d’assistance exposent au moins théoriquement à la distension de l’estomac et de tension sur les sutures (pour les interventions qui en comportent). Une étude récente n’a cependant trouvé aucune relation entre l’utilisation de la pression positive continue et la survenue d’une fistule anastomotique après chirurgie de l’obésité comportant une anastomose gastro-jéjunale. L’intérêt de ces techniques après laparoscopie, où la dysfonction ventilatoire est moindre, n’est pas établi. Chez les patients atteints d’un SAOS, il faut craindre dès le réveil les épisodes d’obstruction des voies aériennes.
L’obésité morbide a été identifiée comme un facteur indépendant de mort subite par embolie pulmonaire. Dans le cadre de la chirurgie de l’obésité, le risque de complications thromboemboliques veineuses varie probablement avec le type d’intervention réalisé.
Deux études récentes de méthodologie imparfaite, ont comparé différents schémas de prévention en chirurgie de l‘obésité. Dans l’une, l’enoxaparine a été plus efficace à la dose de 40 mg toutes les douze heures que 30 mg à la même fréquence.
En ce qui concerne les anneaux gastriques, les principales complications sont en période préopératoire, les plaies gastriques et les hémorragies sur trocart, et en période postopératoire précoce, les perforations gastriques. La migration précoce ou la rupture de l’anneau, une fuite sur le système ballonet, des problèmes de site implantable (suppuration ou malposition du boîtier). La dilatation de la poche, souvent liée au glissement de l’anneau vers le bas, est la complication tardive la plus fréquente et l’une des plus redoutées de la gastroplastie par anneau, car pouvant se compliquer de volvulus aigu, de nécrose gastrique et de perforation.
À condition d’une évaluation préopératoire complète et multidisciplinaire et d’une prise en charge per et postopératoire programmée et adaptée aux spécificités des patients atteints d’obésité morbide, la chirurgie de l’obésité constitue actuellement une alternative thérapeutique acceptable en cas d’échec du traitement médical classique. L’expérience suggère que la plupart des difficultés de prise en charge anesthésique concernent les patients ayant un IMC supérieur à 50 et/ou une pathologie évoluée associée. L’évaluation à long terme de la gastroplastie doit être poursuivie pour valider définitivement l’intérêt de cette technique le risque anesthésique est lié essentiellement au risque d’intubation difficile, et aux décompensations cardiorespiratoires.

 

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(c) Repère médical n° 6

 

 

 

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