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Gastro-entérite à Rotavirus

Gastro-entérite virale sporadique ou gastro-entérite infectieuse aiguë du nourrisson et de l’enfant, est la cause la plus fréquente de gastro-entérite grave et de la déshydratation qui s’en suit chez les jeunes enfants, tant dans les pays industrialisés que dans ceux en développement : 95 % des enfants dans le monde sont infectés. Les plus forts taux d’infection s’observent dans les âges compris entre 4 mois et 3 ans. L’infection est courante dans les garderies et représente une cause importante de diarrhées nosocomiales.
La gravité de la Gastro-entérite virale réside dans ses éventuelles complications hydroélectrolytiques et neuro-méningées surtout chez les enfants de bas âge et lors de la primo-infection. Ces complications peuvent avoir une issue fatale.
En mai 2005, l’OMS a estimé la mortalité due au Rotavirus à 700 000 morts par an, presque uniquement dans les pays en développement et chez les enfants de moins de 5 ans.
Au niveau national, les gastro-entérites représentent la deuxième cause de décès des enfants de moins de 5 ans soit 6 000 décès par an dont presque le un tiers est dû aux Rotavirus.
Certes, la fréquence de cette infection au sein de notre pays cause d’importants soucis sociaux et familiaux ce qui fait d’elle un véritable problème de santé publique.
Le traitement de cette infection reste préventif à base d’une vaccination. Le vaccin idéal sera celui qui apportera le bon rapport efficacité/tolérance bien évidemment, et surtout un coût-efficacité accessible pour un programme vaccinal. En effet, il doit être efficace contre de nombreuses souches du Rotavirus, notamment celles qui prédominent dans les pays en développement. Des essais d’innocuité rigoureux et de grande envergure, sont nécessaires depuis qu’un premier vaccin, semble avoir été à l’origine d’invaginations intestinales.

Virologie
Les Rotavirus appartiennent à la famille des Reovirus (reo : R pour respiratory, E pour enteric et O pour orphan) qui sont des virus de 70 nanomètres de diamètre, non enveloppés, à capside icosaédrique à double couche. Leur génome est constitué d’un ARN bi caténaire segmenté en 11 fragments. Au microscope électronique, les Rotavirus apparaissent en forme de roue, d’où leur nom (Figure 1).
Ils constituent un groupe hétérogène. Leurs caractéristiques antigéniques sont peu utilisées pour leur sérotypage en raison de la quasi-impossibilité de les cultiver. Toutefois, leur détection et leur étude sont possibles car ils sont éliminés en grande abondance dans les selles. Les études épidémiologiques se réfèrent à la mobilité électrophorétique des différents segments du génome qui varie selon les souches et qui permet un typage.
Leur persistance plusieurs semaines dans le milieu extérieur et leur résistance au chauffage et aux variations de pH augmentent le risque de la contamination exogène.

Epidémiologie
Les Rotavirus sont de loin la cause la plus fréquente de gastro-entérites chez les enfants de 3 mois à 3 – 4 ans. Avant l’âge de 3 mois, l’allaitement maternel permet d’apporter des éléments protecteurs spécifiques à savoir des immunoglobulines type IgA mais aussi des facteurs non spécifiques. Par ailleurs le faible nombre de récepteurs sur les entérocytes à cet âge semble protéger les nourrissons des infections sévères.
L’OMS estime la mortalité due au Rotavirus à 700 000 morts par an, presque uniquement dans les pays en développement et chez les enfants de moins de 5 ans. (Figure 2)
Dans les pays développés où l’accès aux soins est facile et les conditions d’hygiène meilleures, la mortalité est très faible, mais les diarrhées aiguës de l’enfant constituent la première ou la deuxième cause d’admission dans les services de pédiatrie selon les saisons, avec le Rotavirus comme cause principale.
En France, la morbidité, la mortalité et les coûts engendrés par l’infection à Rotavirus ont été déterminés en 2005 à l’aide d’un modèle de Markov. L’infection à Rotavirus serait responsable de 300 000 épisodes de diarrhée aiguë chez les enfants de moins de 5 ans, dont 160 000 diarrhées sévères. Le nombre annuel de décès par ces infections est estimé à une dizaine. L’infection à Rotavirus serait à l’origine de 138 000 consultations en ville, dont 112 000 chez un médecin généraliste et 26 000 chez un pédiatre. Le nombre annuel d’hospitalisations lié à ces infections est estimé à 18 000.
Parmi les Rotavirus humains, on distingue une dizaine de génotypes (notés G1, G2, etc.). Les souches les plus fréquentes appartiennent aux génotypes G1, G2, G3 et G4, mais les génotypes G8 et G9 sont émergeants en Europe.

Au Maroc, sous nos climats tempérés, les infections surviennent principalement durant les mois d’hiver. L’étude des électrophorétypes a permis de démontrer la prédominance des Rotavirus du groupe A. Cependant, l’absence des données épidémiologiques concernant les gastroentérites à Rotavirus, ne permet pas de situer l’impact réel de cette maladie au plan de santé publique. Pour cette raison, dans le cadre de la mise en place d’un système de surveillance sentinelle des gastroentérites à Rotavirus au Maroc, la Direction de l’Épidémiologie et de Lutte contre les Maladies et l’Institut National d’Hygiène, avec l’appui de l’Organisation Mondiale de la Santé ont mis en place, en mai 2006, le projet d’instaurer un système de surveillance sentinelle des gastro-entérites à Rotavirus à l’échelle de quatre provinces : Rabat, Tanger, Oujda et Beni Mellal. Ce système va pouvoir déterminer la fréquence d’hospitalisation pour gastro-entérite à Rotavirus chez les enfants de moins de 5 ans, évaluer son incidence, analyser sur le plan génétique les souches des Rotavirus circulant au Maroc et déterminer l’évolution saisonnière de l’infection.
La transmission de ces virus d’un sujet à un autre est oro-fécale ou manuportée en contact avec des sécrétions des voies respiratoires, de l’eau, des aliments ou des surfaces contaminés hébergeant l’agent. Toutefois, une bonne hygiène des mains ne suffit pas à arrêter la propagation de tel virus résistant en milieu extérieur. En effet, le Rotavirus peut survivre entre 1 à 10 jours sur des surfaces sèches et non poreuses telles que les jouets et le matériel médical. En milieu hospitalier, le virus est la cause d’infections nosocomiales.

Les épidémies sont difficiles à éviter surtout que le Rotavirus est contagieux avant même l’apparition des premiers symptômes, au cours de l’incubation qui dure entre deux et quatre jours, et il le reste pendant plusieurs jours voire plusieurs semaines. En outre, les formes asymptomatiques, notamment chez l’adulte, sont fréquentes.
Le 1er pic de survenue du risque pour les formes sévères se situe avant l’âge de 6 mois, aux alentours de 4 mois, l’immunité mère/enfant des premières semaines étant transitoire.

1 enfant sur 2 hospitalisés pour gastro-entérite à Rotavirus a moins de 6 mois et 1 sur 4 moins de 3 mois.
Certains enfants font plus d’une infection : les réinfections suivantes sont de sévérité décroissante. Au cours de l’histoire naturelle de l’infection à Rotavirus, la gravité des infections va décroître au fur et à mesure des épisodes. D’autres gastro-entérites pourront survenir, mais elles seront de moins en moins sévères, l’immunité se renforçant progressivement. L’immunité provenant d’un contact répété aux Rotavirus explique probablement le ratio élevé infection-à-maladie chez les enfants plus âgés et les adultes. D’autre part, les rotaviroses peuvent être à l’origine d’une maladie grave et d’une effusion prolongée des virus chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli.

Symptomatologie clinique
L’infection à Rotavirus se caractérise par une incubation très brève de 24 à 72 heures, et l’installation brutale d’une diarrhée liquidienne avec douleurs abdominales, vomissements et fièvre pouvant entraîner une déshydratation et une hospitalisation chez les nourrissons. Par conséquent, la proportion d’enfants hospitalisés pour la diarrhée causée par les Rotavirus est généralement plus élevée que la proportion constatée dans la communauté ou dans les services de consultation externe.
La maladie est spontanément résolutive en 4 à 7 jours. Chez le nouveau-né, l’infection est fréquente mais n’entraîne que peu de symptomatologie. Les formes les plus sévères s’observent dans les deux premières années de la vie.
L’évolution de la maladie est généralement sans gravité. Les vomissements disparaissent généralement spontanément au bout de quatre jours. La diarrhée peut persister jusqu’à neuf jours. Par ailleurs, il existe des cas où cette diarrhée dure jusqu’à 22 jours, et chez les nourrissons, elle risque d’être plus longue que chez les enfants plus âgés.

Diagnostic biologique
Le diagnostic se fait par recherche de l’antigène viral. La technique d’agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps spécifiques est simple et rapide. Les techniques immunoenzymatiques ou immunochromatographiques sont adaptées à l’examen d’un grand nombre de prélèvements.
La recherche des Rotavirus peut être réalisée directement dans les selles, où ils sont éliminés en grande quantité, par examen en microscopie électronique. Les virus sont éliminés dans les selles durant la phase aiguë de la maladie et jusqu’à 8 jours après la disparition des symptômes. Cette technique est la méthode de référence ayant comme avantage de montrer aussi d’autres virus non cultivables responsables de gastro-entérites. Cependant, elle n’est pas utilisée en routine vu qu’elle nécessite un investissement très lourd.
Le sérodiagnostic est possible mais n’a pas d’intérêt pratique.

Traitement et Prévention
Il n’y a pas de traitement spécifique de la gastro-entérite à Rotavirus. Le traitement est uniquement symptomatique et vise essentiellement à corriger les états de déshydratation qui représentent le risque majeur de complication de la maladie. L’administration d’une dose unique de gammaglobuline semble réduire la durée de la maladie et l’excrétion virale.
Récemment une étude publiée a rapporté que l’administration pendant trois jours du nitazoxanide peut réduire de manière significative la durée d’une diarrhée sévère à rotavirus chez les enfants hospitalisés. En effet, chez un groupe de 50 enfants admis à l’Hôpital Universitaire pour enfants du Caire en Egypte suite à des diarrhées chroniques à rotavirus, ont bénéficié de la réhydration orale et du nitazoxanide ou du placebo, deux fois par jour pendant trois jours. Ceux qui étaient traités au nitazoxanide ont en moyenne récupéré en 31 heures, contre deux fois plus de temps (75 heures) pour le groupe traité au placebo. Le nitazoxanide est un médicament autorisé pour le traitement de la diarrhée aux Etats-Unis ; il est également disponible en Amérique latine et en Inde.

La vaccination constitue l’un des principaux traitements préventifs de cette infection à côté d’une bonne hygiène de vie, dont l’objectif est de réduire l’incidence des formes graves et des hospitalisations. Un vaccin oral à virus vivant a été proposé en 2005 pour l’enfant en bas âge. Ce vaccin est pentavalent et contient les 5 sérotypes G1, G2, G3, G4 et P1 responsables de la majorité des infections dans le monde entier. Ce dernier réclame une efficacité et une tolérance meilleure que les vaccins anti-Rotavirus précédemment commercialisés.

 

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(c) Repère médical n° 6

 

 

 

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