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Prise en charge des méningites purulentes communautaires

Les méningites purulentes communautaires sont définies par l’existence d’un syndrome infectieux avec un liquide céphalorachidien trouble à la ponction lombaire. Cependant, la présence de signes cliniques méningés est fréquente mais non indispensable au diagnostic, en particulier chez le nourrisson et la personne âgée.
L’incidence annuelle des méningites purulentes communautaires en France est estimée à 22,5 cas par million d’habitants en 1993. Le Maroc recense quelque 50 cas de décès par an des suites de la méningite (chiffre probablement sous estimé).
La situation épidémiologique au Maroc, concernant cette maladie demeure dans les normes internationales, et depuis le début 2005 les services sanitaires n’ont recensé que 53 cas de méningite au niveau national.
Les bactéries qui causent des méningites sont en majorité les suivantes : Méningocoque, la plus grave et la seule à provoquer des épidémies, il existe une douzaine de souches regroupées par type sérologique (A, B, C, W135, Y…). Les plus courantes des infections à méningocoques sont la B (50 % des cas) et la C (35 % environ.) selon des régions. L’Haemophilus Influenzae est particulièrement la principale cause de méningite bactérienne chez les enfants de moins de 5 ans ; le vaccin Hib en a considérablement réduit le nombre.
Deux phénomènes épidémiologiques récents sont à considérer en matière de méningite bactérienne : la décroissance majeure des cas d’Haemophilus influenzae et l’augmentation de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP).
En l’absence de traitement spécifique, les méningites purulentes ont une évolution fatale inéluctable. L’antibiothérapie en a modifié le pronostic. Cependant, le taux de mortalité (fonction de l’âge, du terrain et du germe) ne s’est pas amélioré au cours des dernières années malgré l’apparition de nouvelles molécules anti-infectieuses. Les progrès ne peuvent se faire pour le moment que par une prise en charge optimale d’urgence. L’antibiothérapie initiale est probabiliste tenant compte de nombreux facteurs de présomption (âge, épidémiologie, certains signes cliniques accompagnateurs…), adaptée ultérieurement après résultats du laboratoire.

Quelle antibiothérapie en première intention devant une méningite purulente sans germe à l’examen direct ?
L’antibiothérapie d’une méningite purulente à examen direct négatif est une urgence absolue. Le choix, probabiliste, est fondé sur d’éventuels éléments d’orientation étiologique, le profil de résistance des bactéries responsables, et la présence de signes de gravité.

Les principaux éléments d’orientation étiologique sont :
• En faveur de Streptococcus pneumoniae :
- Antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne, de méningite,
- Rhinorrhée,
- Début brutal,
- Présence de signes neurologiques,
- Otite, sinusite ou pneumopathie associée,
- Asplénie, infection a VIH ;
• En faveur du N. Meningitidis : notion d’épidémie et de purpura ;
• En faveur de L. Monocytogènes : état d’immunodépression, signes de rhombencéphalite, LCR peu trouble avec formule panachée ;
• En faveur de H. Influenzae : âge < 5 ans, absence de vaccination.
Sur le plan microbiologique, sont à prendre en compte la fréquence croissante des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), la résistance d’Haemophilus à l’amoxicilline par production de ß-lactamase, et de Listeria aux céphalosporines de 3ème génération (C3G).

Les principaux signes de gravité sont :
- Le purpura fulminant,
- Le coma profond avec un score de Glasgow < 8,
- La défaillance cardio-respiratoire.

Le choix de l’antibiothérapie est orienté en première approche par l’âge du malade (tableau I). La décision thérapeutique peut-être mieux ajustée en fonction de la présence d’éléments d’orientation en faveur de l’agent infectieux responsable, de signes de gravité et/ou de facteurs de risque de PSDP (tableau Il).

Quelle antibiothérapie de première et deuxième intention devant une méningite à pneumocoque ?
L’antibiothérapie des méningites à pneumocoque se heurte à deux principales difficultés : la virulence du germe, rendant compte de la fréquence des complications, de la létalité (10 % chez l’enfant, 30 % chez l’adulte) et des séquelles (20 à 30 %) ; ainsi qu’à la résistance croissante aux antibiotiques usuellement prescrits dans les méningites purulentes communautaires, plus particulièrement le pneumocoque dont la sensibilité à la pénicilline est diminuée
Les antibiotiques majeurs les plus actifs in vitro sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline sont céfotaxime, céftriaxone, vancomycine, amoxicilline et imipénème. La détermination rapide de la CMI des bétalactamines suscitées est indispensable afin d’ajuster au mieux le traitement.
Certaines situations sont associées à un risque élevé de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : jeune âge, un traitement par bêtalactamine dans les mois précédents, infection à VIH ou autre immunodépression.
Les recommandations thérapeutiques ainsi faites, consistent en l’administration des antibiotiques par voie intraveineuse, pour une durée de 10 à 14 jours, prolongée en cas de réponse lente et/ou de souche à sensibilité diminuée.
Pour un enfant de plus de 3 mois et un adulte avec un facteur de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline et/ou signes de gravité, la conduite à tenir est comme suit :
• En première intention : association
- céfotaxime (200 à 300 mg/kg/jour en 4 perfusions) ou céftriaxone (70 à 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 injections),
- vancomycine : 40 à 60 mg/kg/jour, soit en 4 perfusions d’au moins 1 heure, soit en perfusion continue avec une dose de charge initiale de 15 mg/kg.
* La réévaluation se fait à 36-48 heures sur les données cliniques et la ponction lombaire (PL).
• En deuxième intention :
- Si l’évolution est favorable, l’attitude est fonction de la CMI de la céphalosporine utilisée :
Lorsque la CMI de la C3G < 0,5 mg/l : Arrêt de la vancomycine, et éventuellement réduction de la posologie de la C3G ou passage à l’amoxicilline (150 à 200 mg/kg/jour) si la CMI de 1’amoxicilline est < 0,5 mg/l ; alors qu’en cas de CMI de la C3G dépasse 0,5 mg/l, il faut poursuivre le traitement initial.
- En cas d’échec clinique et/ou microbiologique, le traitement doit être modifié en prenant en compte les résultats de la seconde PL, la CMI des antibiotiques, le résultat d’un éventuel dosage d’antibiotique dans le LCR.

Pour un adulte sans facteur de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline, ni signe de gravité, la conduite à tenir serait :
• En première intention : de préférence, céfotaxime (200 à 300 mg/kg/jour en 4 perfusions) ou ceftriaxone (70 à 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 injections) (C3G). L’amoxicilline est une option, à la posologie de 200 mg/kg/jour en 4 à 6 perfusions, notamment dans les régions où la prévalence de la résistance à la pénicilline des pneumocoques responsables d’infections invasives est de faible niveau.
• La réévaluation clinique se fait entre 36 et 48 heures.
• En deuxième intention :
- Si l’évolution est favorable et si la souche est de sensibilité normale à ces bêtalactamines : réduction de la posologie de la C3G ou passage à l’amoxicilline (150 à 200 mg/kg/jour). Lorsque la CMI de la céphalosporine est > 0,5 mg/l, la ponction lombaire est indispensable pour confirmer l’amélioration du LCR et permettre la poursuite du traitement initial.
- En cas d’échec clinique et/ou microbiologique, le traitement doit être modifié en ajoutant, en première approche, la vancomycine.

Qu’attendre du bilan biologique dans les différentes étapes de la prise en charges des méningites purulentes ?
L’approche biologique dans la prise en charge des méningites purulentes a pour objectifs de confirmer l’infection méningée, d’isoler la bactérie en cause et de déterminer sa sensibilité aux antibiotiques, et de suivre l’évolution de la maladie.
L’examen biologique et bactériologique du LCR constitue le premier examen du bilan biologique initial. Son aspect trouble oriente vers une méningite bactérienne. Les analyses cytologique et biochimique montrent classiquement une cellularité importante (> 1 000 /mm3) à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une glycorachie < 0,4 g/l (2 mmol), un rapport glycorachie/glycémie < 0,3, une protéinorachie > 1 g/l. Il existe cependant de nombreuses variations qualitatives et quantitatives, en particulier dans les méningites à Listeria et en cas de traitement antibiotique préalable.
La coloration de Gram permet de porter un diagnostic étiologique dans 60 à 90 % des cas de méningites bactériennes en l’absence de traitement. Le pourcentage d’examens directs positifs est plus important pour S. pneumoniae et H. influenzae, plus faible pour N. meningitidis et surtout pour L. monocytogenes. La culture du LCR permet l’isolement et l’identification de la bactérie responsable. L’antibiogramme peut être éventuellement réalisé directement à partir du LCR si celui-ci est suffisamment riche en bactéries. Les résultats obtenus après 18 à 24 heures seront toujours confirmés par une étude classique réalisée après culture. Dans le cas d’un pneumocoque, la résistance croisée aux bêtalactamines est recherchée à l’aide d’un disque d’oxacilline. Cette détection est complétée en parallèle par la détermination des CMI réalisées soit par des méthodes classiques de dilution, soit a l’aide d’un test vis-à-vis de la pénicilline G et des bêtalactamines habituellement utilisées pour le traitement des méningites à pneumocoques. Pour H. influenzae, il est essentiel de rechercher la production de bêta-lactamase. Quelques souches de N. meningitidis de sensibilité diminuée à la pénicilline G ont été observées en France, sans conséquences thérapeutiques actuelles.
L’intérêt de la recherche d’antigènes solubles est diversement évalué. Réalisée par la technique d’agglutination de particules de latex sensibilisées, elle peut conforter le diagnostic lorsque le Gram est douteux, mais elle apporte peu en termes de gain diagnostique lorsque le résultat du Gram est négatif. La PCR permettra peut-être d’améliorer la détection des bactéries dans le LCR. Le taux de lactate intrarachidien n’a pas de valeur diagnostique suffisante à lui seul.
En dehors du LCR, d’autres examens à visée bactériologique, principalement les hémocultures, apportent un complément diagnostique indispensable.
Des examens non spécifiques (polynucléose, élévation de la C-Reactive Proteine sanguine) permettent simplement d’orienter vers une étiologie bactérienne.
Au terme de ce bilan initial, le diagnostic de méningite bactérienne est affirmé sur la positivité des examens bactériologiques. En cas de recherche bactériologique négative à l’examen direct, le raisonnement médical probabiliste pour différencier la nature bactérienne ou virale d’une méningite, peut utiliser des modèles décisionnels validés prenant en compte plusieurs paramètres cytologiques et biochimiques du LCR et du sang en complément des données cliniques.
Le bilan biologique ultérieur est dicté par l’évolution clinique et par les données bactériologiques initiales. L’éventuelle seconde ponction lombaire, réalisée après 36-48 heures de traitement, permet de juger de l’efficacité thérapeutique sur la stérilisation du LCR et sur la remontée de la glycorachie. Les autres paramètres cytologiques et biochimiques du LCR n’ont aucune valeur diagnostique ni pronostique. En cas d’échec thérapeutique, un dosage d’antibiotiques dans le LCR peut être effectué.
La prise en charge d’une méningite purulente est une urgence absolue. En l’absence de signes neurologiques focaux, la ponction lombaire doit être réalisée dès que possible. L’examen direct du LCR guide l’antibiothérapie.
Devant une méningite purulente avec examen direct du LCR négatif, le choix et les modalités de l’antibiothérapie sont fondés sur une série d’arguments qui permettent d’évoquer la bactérie responsable, sur les notions actuelles du profil de résistance des bactéries potentiellement en cause, le contexte épidémiologique, l’âge, le tableau clinique, les éléments biologiques du LCR. Dans la plupart des situations, particulièrement chez l’enfant il est proposé en première intention une céphalosporine de 3ème génération (céfotaxime ou céftriaxone) en monothérapie ; chez l’adulte il est possible de choisir entre l’amoxicilline et une C3G injectable indiquée plus haut.
Dans les méningites à pneumocoque, chez l’adulte présentant un facteur de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) et/ou un signe de gravité, et chez l’enfant dans tous les cas, l’association C3G injectable (céfotaxime, céftriaxone) avec la vancomycine est proposée en première intention. L’antibiothérapie est adaptée en fonction de l’évolution clinique et du LCR. Chez l’adulte sans signe de gravité ni facteur de risque de PSDP, il est préconisé une C3G en première intention.
Dans un contexte d’urgence, l’examen tomodensitométrique cérébral peut répondre à la plupart des problèmes diagnostiques (abcès, tumeur cérébrale, hydrocéphalie). Cependant, il ne doit qu’exceptionnellement retarder la PL. L’IRM est plus performante pour la recherche de certaines complications (thrombophlébite).
Chez l’enfant, la corticothérapie brève et précoce est utile dans les méningites à Haemophilus, et probablement dans celles à pneumocoque, dans le but de réduire les séquelles auditives et neurologiques. Une telle proposition n’est pas validée par des études en nombre suffisant pour les méningites de l’adulte.

 

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(c) Repère médical n° 6

 

 

 

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