[ Liste des articles du n° 2 ]


Ethique et droit à la santé

Le droit à la santé trouve son fondement, sa portée et sa signification à l’article 25 de la Déclaration universelle des droits de l’homme du 10 décembre 1948. Ce texte affirme que :
« Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté. »
Le pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels du 16 décembre 1966, que le Maroc a ratifié, précise les obligations qui incombent aux Etats pour assurer le droit à la santé. Il est sans doute inutile d’insister sur le caractère obligatoire de ce Pacte qui appartient à la catégorie des traités conclus entre Etats. En effet, l’article 12 dispose que :
1. Les Etats parties au présent Pacte reconnaissent le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mental qu’elle soit capable d’atteindre.
2. Les mesures que les Etats parties au présent Pacte prendront en vue d’assurer le plein exercice de ce droit devront comprendre les mesures nécessaires pour assurer :
a) La diminution de la mortalité péri-natale et de la mortalité infantile, ainsi que le développement sain de l’enfant ;
b) L’amélioration de tous les aspects de l’hygiène du milieu et de l’hygiène industrielle ;
c) La prophylaxie et le traitement des maladies épidémiques, endémiques, professionnelles et autres, ainsi que la lutte contre ces maladies ;
d) La création de conditions propres à assurer à tous des services médicaux et une aide médicale en cas de maladie.
La Charte sociale européenne du 18 octobre 1961, à la Partie I stipule que les Etats :
«… reconnaissent comme objectif d’une politique qu’elles poursuivront par tous les moyens utiles, sur les plans national et international, la réalisation de conditions propres à assurer l’exercice effectif des droits et principes suivants »,
ajoutant à l’alinéa 11 que :
« Toute personne a le droit de bénéficier de toutes les mesures lui permettant de jouir du meilleur état de santé qu’elle puisse atteindre. »
Quelle signification faut-il donner aux dispositions qui précèdent et qui donnent à l’Organisation mondiale de la santé (OMS) l’ampleur de son action ? La première observation qui s’impose est que les instruments internationaux, auxquels les Etats ont librement souscrit, étendent à juste titre le droit à la santé aux conditions d’hygiène, au milieu du travail et à l’environnement en général, et ne le circonscrivent pas uniquement aux services et aux soins de santé physique et psychique.
La deuxième remarque est le rappel des divergences de vues au sujet du droit à la santé que certains juristes posent plus comme un idéal à atteindre qu’un droit qui est opposable à l’Etat. Au demeurant, ce n’est pas le seul droit qui soit dans cette catégorie. Cette distinction a été à l’origine des deux Pactes internationaux relatifs aux droits de l’homme, d’une part les droits civils et politiques, qui consacrent selon ces juristes des droits et des libertés explicitement opposables à l’Etat, et de l’autre, les droits économiques, sociaux et culturels qui énoncent plutôt un idéal à atteindre. En réalité, il s’agit de feindre affirmer l’intangibilité des droits civils et politiques afin de vider de leurs contenus le droit à la santé, le droit au travail, le droit à l’éducation, etc. De nos jours cette position n’est plus sérieusement défendue par des Etats, en dépit de nombreuses tentations. Cependant, il ne faut pas l’oublier car elle peut être soutenue à nouveau en cette période ou de nombreux Etats essaient de se défausser de leurs responsabilités.
La troisième constatation porte sur la réflexion éthique qui a quelque peu négligé ce large champ couvert par le droit à la santé pour s’attacher en priorité à l’accès aux services et aux soins de santé. Les conditions d’hygiène et de travail, l’alimentation et la nutrition, la pauvreté, la paupérisation et le dénuement, l’environnement et son état de pollution, sont autant de questions qui ont été longtemps délaissées par la bioéthique. Depuis le tournant du siècle, elles jouent un rôle crucial et sont à la charnière de la réflexion éthique entre droits et libertés de l’être humain, les conditions économiques et politiques pour un exercice effectif de ces droits et libertés, les responsabilités de la société et de chaque personne vis-à-vis de la planète, l’impact des sciences et des technologies sur la nature, etc. J’en veux pour preuve l’importance que veulent accorder à ces questions plusieurs Etats dans la déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme qui est élaborée à l’heure actuelle par l’Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la science et la culture (Unesco).
Toutefois, pour des raisons de commodités, tout en insistant sur leurs liens, la présentation qui suit comprendra deux parties : l’une sur les questions éthiques concernant les services et soins de santé ; l’autre, sur la réflexion éthique portant sur les conditions d’hygiène et l’environnement sanitaire.

Ethique et droit à la santé
Services et soins de santé
Egalité d’accès
L’aspect éthique primordial concernant l’exercice du droit à la santé est l’égalité d’accès aux services et aux soins de santé et la non-discrimination dans ce domaine. Hélas les inégalités en la matière sont criantes, en raison des disparités entre régions, entre pays, mais aussi à l’intérieur d’un même pays. Ainsi, affirmer que dans les pays industrialisés les personnes ont plus facilement accès aux services et soins de santé que dans les pays en développement semble un truisme. Dire que les zones urbaines sont généralement mieux équipées que les zones rurales relève de l’évidence. En revanche, il est moins courant d’admettre qu’au sein d’un même pays il peut y avoir des inégalités inadmissibles. Par exemple, le taux de mortalité infantile dans le quartier noir de Harlem à New York est comparable au taux de mortalité infantile au Bangladesh, l’un des pays les plus pauvres de la planète. A contrario, il est fréquent qu’un paysan ou une paysanne du Brésil ou de l’Inde voyage plusieurs jours à pied et en bus pour atteindre un dispensaire pour se soigner ou pour soigner son enfant, alors que les personnes nanties dans ces pays ont accès aux services et aux soins de pointe, si ce n’est dans leur pays, du moins en se rendant à l’étranger. En plus de ces inégalités d’accès, les services et les soins ne sont pas toujours gratuits et c’est ici qu’intervient le facteur de qualité des soins. Partout dans le monde, les inégalités en termes de revenus sont en train de créer des disparités considérables en terme d’accès et en terme de qualité de soins. Ces inégalités économiques se redoublent d’inégalités structurelles ou institutionnelles. Pour illustrer ce propos, je donnerai l’exemple des clandestins, qu’il s’agisse des Guatémaltèques dans l’Etat de New York ou des Tchadiens et des Maliens en France ou encore des Afghans et de Pakistanais au Royaume-Uni. Ils craignent de se faire soigner de peur de se faire repérer et expulser. Même lorsqu’on essaie de les persuader d’aller dans des centres de soins qui ne poseront aucune question – et il en existe ! – souvent ils se dérobent à la dernière minute car l’enjeu est trop grand. Les méandres de la réglementation nationale en matière d’assurance-maladie sont tels dans certains pays que des groupes de personnes ou de populations se trouvent de fait dans des « poches » de discrimination. Ou encore, l’organisation de la médecine peut se heurter à des obstacles d’ordre culturel. Ainsi un Indien d’Amazonie ne saurait accepter une hospitalisation quelle que soit la gravité de son état de santé.

Santé publique
L’état de santé sur le plan national, défini en fonction de paramètres permettant des analyses comparées, est l’un des indicateurs essentiels de développement social et de qualité de vie. Il entre notamment dans la composition du rapport annuel du Programme des Nations Unies sur le développement, sur la base d’éléments fournis par différentes organisations, au premier chef l’OMS et l’Unicef.
Afin de s’en tenir au cadre fixé par l’article 12 du Pacte international déjà cité consacrant le droit à la santé, examinons l’efficacité des mesures prises par les Etats afin de diminuer la mortalité infantile. Le bilan est à la fois mitigé en raison d’avancées et de reculs et contrasté selon les régions et les Etats. D’une manière globale, au cours des quinze dernières années la mortalité infantile a baissé de 16 %, notamment grâce à la lutte contre la poliomyélite (moins 99 % depuis 1998), la rougeole (moins 40 % depuis 1998) et les maladies diarrhéiques (moins 50 % depuis 1990). Pour encourageante que soit cette indication de l’Unicef, le Sida et les conflits qui génèrent des mouvements de populations entraînent des reculs d’autant plus que ce sont souvent les enfants réfugiés qui sont les plus vulnérables. Il faut reconnaître que lors du Millénaire pour le développement l’objectif fixé par les pays du monde de réduire la mortalité infantile des deux tiers d’ici à 2 015 ne sera sans doute pas atteint. Du moins il en sera ainsi pour 98 pays, en particulier des régions de l’Afrique sub-saharienne, de l’Asie du Sud et de l’Europe centrale et orientale. Dans plusieurs pays de l’Afrique sub-saharienne et de la Communauté des Etats indépendants (pays de l’ex-URSS) la situation s’est même aggravée depuis 1990. D’importantes disparités existent au sein des régions. Par exemple, pour la région du Moyen Orient et de l’Afrique du Nord, les données de l’OMS pour 2003, basées sur les chiffres communiqués par les Ministères de la santé des pays respectifs, montre une variation du taux de mortalité de 258 pour 1 000 pour l’Afghanistan à 8 pour 1 000 pour les Emirats arabes unis, les chiffres pour le Maroc étant de 40 pour 1 000. Peut-être que des personnes de l’auditoire s’interrogent sur les raisons pour lesquelles j’évoque ces chiffres alors que mon propos devrait porter sur l’éthique ? C’est bien une exigence éthique d’assurer la survie des enfants de moins de cinq ans à une époque où la médecine et les technologies réalisent des prodiges. La lenteur des progrès à accomplir est d’autant plus inconcevable qu’il existe des moyens à coût modique et qui ont fait leur preuve, tels que les vaccins, les suppléments de micronutriments ou des moustiquaires traités pour éloigner les moustiques.

Le tableau qui peut être dressé de l’état de santé des adolescents et des jeunes adultes est encore une fois mitigé. Bien que des traitements efficaces soient mis au point pour de nombreuses affections et en dépit de campagnes d’information de santé publique axées sur la prévention, on observe la résurgence de certaines maladies, telles que la tuberculose qui était en régression. En ce qui concerne la tuberculose elle est liée à la montée de la précarité dans les pays industrialisés et à une paupérisation croissante de couches toujours plus large de la population. Le récent rapport établi par le Ministère français de la santé montrait une dégradation depuis une quinzaine d’années de l’état de santé des adolescents et des jeunes adultes ainsi qu’un taux élevé de suicides. Bien entendu les causes en sont complexes, en partie liées sans doute à une consommation accrue de drogues, d’alcool et de tabac, mais aussi au désespoir et à l’absence de perspectives. Une autre étude montre que le nombre de grossesse d’adolescentes ne diminue pas en dépit de l’action des centres de planning familial, des campagnes de prévention du Sida et des cours d’éducation sexuelle dans les écoles.
Comment ne pas évoquer cette affreuse plaie sur le visage de l’humanité que constitue l’exploitation sexuelle des enfants et des mineurs ? Combien d’années, combien d’affections, combien de résilience leur faut-il pour pouvoir surmonter de telles expériences avilissantes ? La communauté internationale s’est certes dotée d’une législation, mais le « tourisme sexuel » continue à faire ses ravages, y compris en termes de santé. De même comment ne pas évoquer les enfants qui sont enrôlés dans des conflits qu’ils comprennent à peine ? Comment les accueillir et leur assurer une place dans la société civile après qu’ils aient été témoins ou acteurs de tant d’horreurs ?
Santé psychique ou mentale
Bien que la santé psychique ou mentale soit explicitement mentionnée, au même titre que la santé physique, à l’article 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, il est souvent passé sous silence. Certes, l’OMS, avec l’appui d’organisations telles que l’Association mondiale de psychiatrie (AMP) et la Fédération mondiale de la santé mentale (FMSM), mène une action remarquable, notamment en marquant l’importance de cet aspect de la santé au cours d’une Journée mondiale pour la santé mentale. Cependant, dans quasiment tous les pays du monde c’est un aspect négligé. Nous préférons interner ces malades afin de les oublier et d’ignorer les interrogations qu’ils nous posent. Cet état de fait est d’autant plus surprenant que de redoutables questions éthiques se posent dans ce domaine. L’internement à vie est-il acceptable sur le plan éthique ? Dans quelles conditions peut-on passer outre le consentement d’un patient pour le soigner contre son gré ? Des traitements expérimentaux peuvent-ils être prescrits à des patients en hôpital psychiatrique, même avec le consentement de leur famille ou de leurs proches ? Certaines cures encore imposées dans plusieurs pays ne relèveraient-elles pas de la définition que donnent les Nations Unies de « traitements cruels, inhumains et dégradants » ? C’est à dessein que je pose ces questions qui peuvent être jugées provocantes. Les organisations citées plus haut ont essayé de faire progresser la réflexion éthique sur ces questions, au demeurant quelque fois avec succès. Par exemple, sous la pression de la Fédération mondiale de la santé mentale de nombreux pays ont revu leurs législations afin de supprimer l’internement à vie. Ainsi tout internement est réexaminé tous les quatre ou cinq ans par un collège de psychiatre. Cependant, il faut reconnaître que de nombreux pays préfèrent s’en tenir à un statut-co.

Connaissances, information et technologies
La concentration dans les pays développés des connaissances et de l’information scientifique et médicale, ainsi que les technologies pour leurs applications en terme de traitements et de médicaments, aggrave les disparités. Si des pays en développement créent une industrie pharmaceutique, celle-ci ne peut produire les médicaments que sous licence ou attendre une durée relativement longue avant de pouvoir produire des génériques. Le prix quelquefois exorbitant des médicaments imposés par certaines firmes menace également de nos jours l’accès aux soins dans les pays industrialisés. Il est vrai que ces compagnies arguent qu’elles ont investi des sommes considérables en recherche-développement depuis la découverte d’une molécule active jusqu’à son autorisation de mise sur le marché. D’ailleurs cette situation est due en partie à la croissance du nombre de brevets. L’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), dans un rapport de 2002, estime que les redevances à payer pour la commercialisation d’un produit peuvent représenter jusqu’à 20 % de son prix de marché. Les prix n’en sont pas moins excessifs, surtout lorsqu’il s’agit de médicaments vitaux et non de médicaments de confort. À telle enseigne que des pays comme l’Afrique du Sud, le Brésil et l’Inde sont passés outre les accords internationaux afin de produire sur leur sol les médicaments pour le traitement du Sida. Au demeurant, le dictat du retour sur investissement auquel obéissent les sociétés pharmaceutiques les conduit à négliger la recherche-développement sur les maladies et les épidémies qui sévissent dans les pays qui sont catalogués comme « non solvables ». Quel serait pour elles le retour sur investissement de la mise sur le marché d’un traitement contre le paludisme d’autant que « plus de cent brevets ont été pris sur un simple antigène candidat possible pour la vaccination contre le paludisme » ? Quel est le degré de solidarité internationale qui s’exercerait aujourd’hui afin qu’un tel traitement, s’il existait, puisse parvenir aux populations qui en auraient besoin ?
L’OMS et les Nations Unies agissent de concert dans ces domaines et la réponse à cette dernière question ne saurait être univoque. En effet, si la communauté internationale fait preuve souvent d’une indifférence choquante, elle a également démontré qu’elle pouvait manifester une réelle solidarité surprenante. Pour citer un seul exemple, alors que le budget de la plupart des organisations internationales du système des Nations Unies est revu depuis plus de vingt ans à la baisse, les ressources de l’Unicef ont plus que doublé en dix ans, passant de 800 millions de dollars en 1994 à 1,8 milliard en 2004.
Il n’en demeure pas mieux qu’il appartient aux Etats à faire preuve d’inventivité et à proposer des accords, fondés sur la solidarité internationale, qui facilitent au plus grand nombre l’accès aux soins primaires et prévoient une exemption de droits et de royalties pour la fabrication des médicaments vitaux. Par exemple, les procédures chirurgicales ne peuvent pas faire l’objet d’un droit de propriété intellectuelle au travers d’un brevet. Ne peut-on étendre de telles exceptions à d’autres domaines de traitement et de soins ?
Il est évident qu’une telle initiative ne prendrait tout son sens que si un véritable partage des connaissances scientifiques et des technologies dans le domaine de la santé est instauré entre le Nord et le Sud, entre l’Ouest et l’Est. Dans un récent rapport à l’Assemblée nationale française sur « Les conséquences des modes d’appropriation du vivant sur les plans économiques, juridique et éthique », le député Alain Claeys recommande certaines modifications des accords sur la propriété intellectuelle afin d’y introduire de manière explicite l’exemption en faveur de la recherche fondamentale, dite aussi « exemption académique », car les redevances peuvent peser sur le budget de la recherche. Plus généralement, le Comité international de bioéthique de l’Unesco (CIB) avait proposé en 2001 la création d’un Fonds international, alimenté à la fois par les Etats développés et par le secteur privé, pour favoriser les recherches en génétiques dans les pays en développement et leurs applications.

ETHIQUE ET DROIT A LA SANTE
CONDITIONS D’HYGIENE ET ENVIRONNEMENT SANITAIRE
Eau potable
Les conditions d’hygiène et l’environnement sanitaire sont indissociables du droit à la santé. Au premier chef se trouve l’accès à l’eau potable et saine. Sur les 6 milliards d’habitants de la planète, 2 milliards n’ont pas accès à l’eau potable et 2,4 milliards vivent sans avoir accès à des installations sanitaires et aux égouts. D’après les Nations Unies, la conjonction de ces deux facteurs est responsable de la mort de 2,2 millions de personnes chaque année. Il ne faut pas oublier que 930 millions de personnes vivent dans des bidonvilles, c’est-à-dire près d’une personne sur six. Ces chiffres globaux ne doivent cependant pas masquer de considérables inégalités dans le monde.
En premier lieu, la présence de l’eau douce de surface ou souterraine est variable selon les régions. Si elle est relativement abondante en Amérique du Nord, en Amérique du Sud et en Europe, il n’en va pas de même en Afrique du Nord, en Afrique australe et dans de larges étendues d’Asie. En second lieu, différentes formes de pollution affectent son état de salubrité qu’il s’agisse de pays qui manquent d’eau douce ou celles qui en ont en abondance. Fournir de l’eau potable devrait certainement être de nos jours l’une des principales priorités de tous les pays en développement.
Illustrons ce point en citant l’exemple de la République d’Afrique du Sud dont la loi N° 36 (1 998) déclare l’eau ressource nationale, appartenant en tant que telle au peuple sud-africain. Cette loi comporte d’ailleurs une section sur les droits de l’homme qui précise que tous les citoyens disposeront d’eau de qualité et en quantité suffisante, à savoir, un minimum de 25 litres d’eau potable par jour et par personne et à une distance de moins de 200 mètres de leur logement. Hélas, des considérations politiques quelque fois aggravent la situation des populations. Ainsi, les habitants des bidonvilles de Dacca (Bangladesh) n’ont pas accès au système urbain de distribution d’eau potable parce que les autorités locales ne veulent pas reconnaître l’existence de ces bidonvilles. Du coup, 4 millions de personnes sont privés du droit à la santé et à des installations sanitaires.
Les pays industrialisés doivent pour leur part faire face à une dégradation de la qualité de l’eau due à la pollution, en particulier agricole. Cette détérioration conduit d’ailleurs à un traitement élaboré de l’eau qui entraîne à son tour une augmentation du prix de l’eau potable au robinet. De plus, la communauté scientifique est impuissante face aux 11 000 produits chimiques toxiques d’origine industrielle qui sont déversés dans les lacs et les rivières.
L’enjeu éthique en la matière est de savoir si l’eau est un bien commun ou une marchandise. Dans de nombreux pays l’eau est une propriété publique mais sa gestion est confiée à des entreprises privées ou mixtes. En outre, les droits de propriété intellectuelle à partir de brevets sur des produits de purification de l’eau sont devenus un sujet de préoccupation majeur. De nos jours l’accès à l’eau douce est un facteur d’exacerbation des relations entre le Nord et le Sud, car les pays industrialisés disposent de la technologie pour fournir aux citoyens de l’eau purifiée, tandis que les pays en développement sont doublement défavorisés car ils cumulent la rareté de l’eau avec le manque de moyens pour la purifier.

Alimentation et nutrition
La famine et la malnutrition sont deux autres facteurs essentiels à l’exercice du droit à la santé. La malnutrition, déjà endémique dans de nombreuses régions d’Afrique centrale et australe et en Asie, prend une ampleur tragique lors de conflits et de migrations de réfugiés. Dans ces cas, ce sont surtout les enfants et les femmes qui sont les plus exposés, ces dernières essayant d’allaiter leurs enfants le plus longtemps possible. La malnutrition associée à la consommation d’eau sale fait des ravages en terme de santé publique.

Pollution de l’air et catastrophes écologiques provoquées par l’homme
Depuis plusieurs années les scientifiques attirent l’attention des pouvoirs publics sur les conséquences de la pollution de l’air sur la santé publique. En effet, les statistiques épidémiologiques attestent d’une recrudescence sans précédent des affections broncho-pulmonaires et d’allergies de toute sorte, en particulier des voies respiratoires. Les pays en développement, en particulier les pays au Sud du bassin méditerranéen ne sont guère épargnés même s’ils consomment moins de dioxyde de carbone. La pollution est quelque fois aggravée par des catastrophes écologiques provoquées par l’homme, telles que les accidents survenus à Bhopal (Inde), Seveso (Italie) et Tchernobyl (Ukraine). Le principe selon lequel « Le pollueur est le payeur » devrait s’appliquer dans ces cas. Cependant, pour ne prendre que l’exemple de Bhopal, la puissante Union Carbide Corporation s’est dérobée de responsabilités bien que plusieurs milliers de personnes soient morts en une nuit de 1984 (3 décembre) et que 20 000 personnes continuent de souffrir aujourd’hui. Ne faudrait-il pas créer une instance internationale pour poursuivre de telles entreprises et les traquer quels que soient les montages juridico-financiers derrière lesquels elles se cachent ?

Lutte contre les maladies épidémiques, endémiques et professionnelles
En matière de lutte contre les maladies épidémiques et endémiques on ne peut que rendre hommage à l’action de l’OMS, qu’il s’agisse du Siège ou des Directions régionales, ainsi qu’à l’ONU SIDA en ce qui concerne la lutte contre le VIH/Sida. Il ne faudrait pas passer sous silence l’action normative de l’Organisation internationale du travail (OIT) pour favoriser l’hygiène industrielle et fixer des normes de sécurité professionnelle pour lutter efficacement contre les maladies professionnelles. Il est cependant regrettable que certains pays s’entêtent à nier la nocivité de produits qu’ils exportent, malgré les preuves qui sont administrées. Par exemple, les méfaits causés par l’amiante ne sont plus à démontrer. De trop nombreux ouvriers du bâtiment ont été atteints du cancer du poumon en raison de l’amiante. Sur la base de rapports d’expertise approfondie beaucoup d’Etats ont d’ailleurs interdit l’utilisation de l’amiante dans les constructions et d’organismes tant du secteur public que privé. En dépit de tout cela le Canada qui pourtant est un exemple en matière de démocratie et de respect des droits de l’homme s’acharne à vouloir exporter l’amiante, en particulier dans des pays qui ne sont pas encore dotés de législation adéquate.
Ne fût-ce que d’un mot on ne saurait oublier de mentionner le travail des enfants qui posent un dilemme éthique considérable. Certes le droit à l’éducation exige qu’un enfant suive l’école obligatoire selon les pays jusqu’à 12, 14 ou 16 ans. Mais plusieurs pays rétorquent que l’école n’est quelque fois pas la véritable alternative au travail, car les enfants fuguent et c’est alors la rue qu’ils élisent. Sophisme ou faux fuyant ? La question reste posée.

En guise de conclusion, je souhaite insister une fois de plus sur la complexité du droit à la santé, ses nombreuses ramifications avec l’ensemble des composantes de la vie économique, sociale et culturelle et les défis éthiques qui se posent à nous. Je voudrais en outre citer un seul chiffre qui incite à la réflexion. Toutes les dix secondes une personne meurt de maladie, de famine ou par manque d’eau potable.

 

.:. Haut de la page

 

(c) Repère médical n° 2

 

 

 

Ajouter une annonce  |  Abonnement  |  Depêches  |  Contactez-nous

 
  © Repère médical Conseils santé