[ Liste des articles du n° 2 ]


La médecine fondée sur les preuves « Evidence Based Medecine »

Le monde moderne est submergé par un flot quasi ininterrompu d’informations et la médecine n’y échappe pas. La connaissance médicale n’a jamais évolué aussi vite que lors des dernières décennies. Les résultats des recherches sont souvent médiatisés et font naître chez le grand public des attentes souvent en décalage avec les résultats proprement scientifiques.
La réglementation de plus en plus stricte des agences du médicament à travers le monde (Food and Drugs Administration, European Medicine Evaluation Agency, Agence Française du Médicament…) améliore sans cesse les standards de qualité de la recherche clinique et impose la multiplication des essais cliniques randomisés. Les publications se suivent à un rythme soutenu et l’obligation de la pratique de la médecine selon les données actuelles de la science (D.A.S.) se heurte aux limites de temps et de ressources que peuvent y consacrer les praticiens. D’autre part, les moyens modernes de communication en particulier l’Internet ont fait leur apparition dans la vie courante amenant avec elles des possibilités d’accès à l’information jusque-là inédites.
Les systèmes d’information actuels conjugués à l’explosion des données de la recherche constituent à la fois une charge et une chance pour le praticien. Une charge, car l’obligation de moyens lui imposera de se tenir au courant des résultats de la recherche ; une chance, car avec un minimum de préparation, il peut considérablement améliorer sa pratique pour la plus grande satisfaction de ses patients.
La préparation à la gestion de cette explosion de l’information médicale citée plus haut, s’inscrit dans une démarche appelée Evidence-Based Medicine (EBM), que l’on traduit en français par Médecine fondée sur des preuves ou Médecine Factuelle.

Historique et évolution
Le concept novateur de la Médecine Fondée sur les preuves est né dans les années 1980 au sein de la Faculté de médecine McMaster en Ontario (Canada). Cette nouvelle méthode d’enseignement est centrée sur l’auto-apprentissage en petits groupes d’élèves encadrés par un tuteur et orienté vers la résolution de problèmes de santé en utilisant la démarche appelée Evidence-Based Medicine « EBM ».
L’EBM a été conçue comme une démarche explicite de recherche des meilleures preuves disponibles pour résoudre un problème clinique. Elle est traditionnellement divisée en quatre étapes :
• La formulation du problème médical en une question claire, précise et admettant une réponse ;
• La recherche des articles les plus pertinents en rapport avec la question posée (la sélection se faisant sur des critères méthodologiques) ;
• L’évaluation de la fiabilité et de l’applicabilité des conclusions extraites des articles retenus (pertinence clinique) ;
• Utilisation des conclusions retenues pour répondre à la question initiale.
Cette méthode a été évaluée à plusieurs reprises et en particulier par Shin et coll qui concluaient en 1993 à une meilleure connaissance des recommandations de la part des étudiants ayant suivi la filière EBM par rapport à ceux issus d’un cursus traditionnel. Cette différence s’accentue par ailleurs au cours du temps : 10 à 15 ans après la fin de leur formation, les praticiens EBM ont une connaissance des textes bien plus grande encore que leurs homologues non-EBM. Cette différence s’explique aisément par le fait que le praticien adepte de l’EBM s’engage dans un cercle vertueux de la connaissance médicale.
L’EBM a quitté sa matrice pédagogique pour s’installer dans la pratique médicale au début des années 1990. À la même époque, deux autres évolutions majeures de l’information médicale eurent lieu : l’exacerbation de l’augmentation exponentielle de la littérature scientifique dans le domaine médical et l’irruption en particulier du réseau Internet. Ces deux derniers phénomènes ont placé les médecins devant un dilemme très bien décrit par Davidoff et coll qui estimaient en 1995 que pour qu’un généraliste soigne ses patients selon les " données actuelles de la science ", il se doit de lire 19 articles par jour, 365 jours par an. Le temps restant au médecin pour la lecture était lui en revanche estimé à moins d’une heure par semaine !
De fait, l’EBM arrivait à point nommé pour rationaliser et optimiser l’information scientifique des médecins. Elle attira vers elle de plus en plus de médecins mais également de malades (à travers leurs associations), d’institutions gouvernementales, d’organismes d’assurance-maladie… Bien entendu, ce succès a suscité des résistances que l’on peut classer en quatre catégories :
• Les critiques scientifiques qui mettent l’accent sur les limites intrinsèques des éléments de base de l’EBM à savoir les études cliniques (biais, sélection des populations, conditions expérimentales artificielles…) et les revues systématiques et les méta-analyses (bien-fondé des regroupements d’études, pertinence clinique des résultats…) ;
• D’autres critiques plus pratiques ont également été formulées et concernaient l’accès aux sources et le temps nécessaire à leur interrogation ;
• Certains ont avancé des critiques d’ordre politique en accusant l’EBM de servir d’alibi à des politiques de réduction des dépenses de santé ;
• Enfin, des critiques plus fondamentales voire philosophiques ont été adressées par des experts qui considèrent que l’approche quantitative et normative de l’EBM n’est pas compatible avec l’exercice de la médecine qui est un art où le praticien doit faire appel surtout à son expérience, son savoir-faire et son intuition.
Ces critiques ont amené les promoteurs de l’EBM à faire quelques mises au point. En 1996, Sackett et coll ont défini l’EBM comme « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves existantes dans la prise de décision concernant la prise en charge personnalisée de chaque patient ». Cette définition a été accompagnée d’un certain nombre de dénégations (voir encadré).

Définition
Plusieurs traductions des termes Evidence Based Medicine sont proposées : La médecine fondée sur les niveaux de preuve, médecine factuelle… La définition reprise ci-dessous de l’EBM est extraite du site du CEBAM www.cebam.be.
On peut définir l’EBM comme une approche qui s’efforce de fonder, autant que possible, les décisions cliniques sur les données actuelles les plus probantes (preuves) issues de la recherche médicale. Par preuves, on entend les études cliniques systématiques et, en particulier, les essais contrôlés randomisés et les méta-analyses. Toutefois, ces « preuves » ne remplacent en aucun cas le jugement ou l’expérience du médecin.
Dans le cadre de cette démarche, les décisions cliniques peuvent être définies comme un modèle à trois composantes : l’expérience clinique du praticien, les meilleures données actuelles (preuves) de la recherche clinique et les préférences du malade en matière de soins. Cette approche n’a pas d’autre finalité que celle d’améliorer les soins donnés aux patients.

Objectifs
L’objectif principal de l’EBM est d’aider le médecin à soigner ses patients selon les D.A.S. Pour cela, elle insiste sur la nécessité de se faire sa propre opinion sur la base d’une méthodologie raisonnée et d’une recherche efficace de l’information pertinente. Ceci amènera le médecin à faire face d’une part, à l’évolution rapide du savoir et d’autre part, à l’accroissement de la quantité d’informations nouvelles.
Un des objectifs primordiaux de cette nouvelle approche est de former des médecins conscients du rythme d’évolution des D.A.S., ne se fiant plus uniquement aux connaissances acquises au cours de la formation universitaire.
Le bagage méthodologique fourni par l’EBM permet d’évaluer les conclusions d’une étude clinique à partir de la construction même de cette étude.
Enfin, un des aspects les plus intéressants de cette discipline est sa capacité à motiver ses adeptes à s’impliquer davantage dans la recherche clinique et donc, dans la production de nouvelles informations cliniques de qualité.

Etapes de l’EBM
Face à un choix thérapeutique délicat, le clinicien aura à suivre différentes étapes avant la prise de décision :
• A partir du cas clinique précis, il faut savoir définir le problème, poser la question appropriée et déterminer l’information nécessaire pour le résoudre ;
• Rechercher efficacement dans la littérature les articles correspondants : il faut pour cela connaître la localisation des bases de données (ex : Medline), savoir s’en servir (utilisation des mots-clés, des opérateurs booléens…) ;
• Sélectionner les meilleures études et les plus significatives en hiérarchisant l’information selon le type d’étude : essai clinique randomisé, double insu, nombre de sujets, durée de l’étude…
• Choisir le bon critère d’évaluation : efficacité, sécurité, coût…
• Evaluer le résultat de l’étude et établir un raisonnement de causalité : différence de risque, réduction du risque absolu, réduction du risque relatif, rapport de cotes (odds ratio), nombre de patients à traiter, intervalle de confiance, significativité statistique et clinique ;
• Etre capable de présenter à ses collègues de manière succincte, le contenu d’un article, ses points forts et ses faiblesses, d’en extraire le message clinique et de l’appliquer au problème du patient ;
• Avoir une bonne connaissance de la physiopathologie pour interpréter et appliquer les résultats de cette recherche au cas du patient individuel. Il s’agit alors d’estimer le rapport bénéfice/risque à la lumière des informations nouvelles dont dispose le clinicien ;
• Etre à l’écoute des valeurs, besoins et sensibilité du patient.

Outils de l’EBM
La pharmacologie joue bien évidemment un rôle fondamental dans la production de données d’efficacité et de sécurité concernant le médicament. En effet, l’utilisation du médicament à bon escient requiert de connaître les critères de qualité d’un essai clinique (randomisation, contrôle, double insu…) mais aussi, les outils statistiques d’évaluation (nombre de sujets nécessaires, durée de l’essai, significativité statistique de la différence entre les groupes témoin et traité). D’autres sources d’information pharmacologique existent : les études pharmaco-épidémiologiques, les méta-analyses… Il faut pouvoir connaître leurs intérêts et limites ainsi que leurs critères de qualité. Ces critères doivent être peu nombreux et simples.
Enfin, il faut savoir chercher l’information nécessaire grâce en particulier, aux moyens télématiques et informatiques actuels. Certains auteurs travaillent à la mise à disposition du clinicien de l’information dont il a besoin ou à défaut, à lui apprendre à la chercher là où elle se trouve. D’où l’importance de l’introduction dans le cursus de médecine d’une formation à l’utilisation de l’informatique, de l’Internet et des bases de données médicales.
L’Evidence-Based Medicine connaît des développements divers mais tendant tous à apporter des
outils simplifiant la démarche d’analyse de la connaissance médicale. Ces développements aboutissent à de nouvelles approches de l’information médicale qu’on peut schématiser sous la forme d’une pyramide des 4S :
- les « essais » originaux (studies) sont à la base,
- les « synthèses » (ou revues méthodiques de la littérature) des preuves justes au-dessus,
- les « synopsis » (ou résumés structurés) des essais et synthèses juste après,
- et les plus évolués, ce sont les « systèmes » d’information fondés sur les niveaux de preuve se trouvant tout en haut.
Toute recherche d’information devrait commencer par le niveau de ressources le plus élevé disponible, en ce qui concerne la question sur laquelle porte la recherche. Ces niveaux sont selon l’ordre ci dessous.

Actuels
Les systèmes actuels n’atteignent pas encore ce degré de perfection, mais il existe des modèles de production pour certaines parties de tels outils d’information. Des essais randomisés ont montré que les systèmes de dossier médical électronique couplés à des algorithmes d’aide informatisée à la décision améliorent le processus de soin, et parfois ses résultats. Cependant, ces procédés ne couvrent qu’une petite partie des problèmes cliniques, ils ne sont pas nécessairement fondés sur les meilleures preuves actuellement disponibles, et sont principalement « faits sur mesure » ; il est donc difficile de les installer dans la plupart des contextes de soins.
Même s’il reste du chemin à parcourir avant que les meilleures preuves actuellement disponibles soient intégrées dans les dossiers médicaux électroniques, certains systèmes, moins développés, mais excellents, sont présents et faciles d’accès. Par exemple, certains recueils électroniques intègrent des informations fondées sur les niveaux de preuve, relatives à certains problèmes cliniques spécifiques et sont régulièrement mis à jour. UpToDate (sur CD-Rom et sur Internet [http://www.uptodate.com]) est l’un des meilleurs exemples d’un manuel de médecine générale moderne fondé sur les niveaux de preuve. Scientific American Medicine (http://sammed.com) propose un référencement analogue ; il est relié aux services d’information intégrés de WebMD (http://webmd.com). Clinical Evidence (http://www.evidence.org) ayant une méthodologie explicite d’élaboration ; il intègre des éléments de preuve en matière de prévention et de traitement, englobe un large champ rapidement croissant de problèmes pratiques rencontrés dans toutes les disciplines médicales.

Les synopsis
Lorsqu’il n’existe aucun système d’information pour répondre à un problème clinique donné, les synopsis des essais individuels et les synthèses représentent la meilleure source de données. Ce sont des résumés succincts et de haut niveau de preuve mis à disposition en temps réel grâce à Internet et sur le lieu de consultation. Les recommandations sont délivrées sous forme de phrases concises et informatives étayées par des références bibliographiques et le cas échéant par des liens hypertextes vers les sources originales.

Les synthèses
S’il faut explorer la question plus en détail, ou si aucun synopsis n’est disponible, on peut alors faire appel aux bases de données de revues méthodiques (ou synthèses), notamment la Cochrane Library, qui existe sur CD-Rom, sur Internet (http://updateusa.com/clibip/clib.htm) et dans le Aries Knowledge Finder (KF).
(http://www.kfinder.com), et EBMRd’Ovid. Ces résumés sont fondés sur une recherche bibliographique rigoureuse, une critique scientifique explicite des essais ainsi trouvés et une synthèse méthodique du niveau de preuve, visant à indiquer les effets de l’intervention aussi clairement que le permettent ces éléments de preuve.
Ces dernières années, le succès de la Collaboration Cochrane a entraîné un accroissement extraordinaire du nombre de synthèses méthodiques disponibles. Si vous ne trouvez pas un sujet qui vous intéresse dans la Cochrane Library, cela vaut la peine de regarder dans Medline. Mieux encore, EBMRd’Ovid et Aries KF permettent de recenser en un seul lieu les revues méthodiques Cochrane et nonCochrane.

Les Studies
Si tous les autres « S » n’ont pas donné de résultats (c’est-à-dire ni système, ni synopsis, ni synthèse), alors il faut se tourner vers les essais originaux (studies). Ces derniers peuvent être trouvés sur Internet de plusieurs manières. Les moteurs de recherche adaptés aux besoins en matière de santé peuvent donner accès à un certain nombre de services Internet tel que le SUMSearch (http://sumsearch.utscsa.edu). Il existe au moins deux catégories de bases de
données fondées sur les preuves à explorer directement : l’une est spécialisée, l’autre généraliste. Si le sujet fait partie de la médecine interne générale et des soins primaires, alors Best Evidence fournit un service spécialisé, fondé sur les niveaux de preuve, car la valeur scientifique et la pertinence des articles qui sont résumés dans cette base de données ont été évaluées. Si la recherche porte sur un traitement, alors la Cochrane Library inclut le registre Cochrane des essais comparatifs. SilverPlatter et les autres sociétés de bases de données bibliographiques ont des versions spécialisées de Medline.

Medline lui-même est accessible gratuitement (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/), et son interface de recherche clinique propose des stratégies de recherche détaillées dans les domaines du diagnostic, du pronostic, du traitement et de l’étiologie.
Si aucun de ces services ne fournit de réponse satisfaisante, il reste à se rendre sur l’écran de recherche principal PubMed de Medline.
Difficultés & Limites de l’EBM
La mise en œuvre de la méthodologie EBM dans des conditions réelles de pratique, en cabinet, pose des difficultés, et la méthodologie elle-même a des limites.
Il ne s’agit pas de dire que la méthodologie est inapplicable, ou inutile, mais bien plutôt d’attirer l’attention sur les pré-requis nécessaires à son utilisation effective et sur les limites, voire les biais possibles, afin de les éviter.

Pré-requis :
• Temps
La recherche des références publiées dans les bases de données en ligne prend un temps important, dont le praticien ne dispose pas nécessairement (en particulier durant la consultation), alors qu’il faudrait avoir accès aux informations au moment où la question se pose concrètement.
• Langue
La plupart des références sont en anglais, ce qui nécessite une maîtrise parfaite de cette langue pour lire rapidement et sans contresens.
• Matériel
Il faut disposer d’un matériel informatique et d’une connexion réseau suffisamment rapides, et des compétences pour l’utiliser, afin de permettre une utilisation efficace de l’accès en ligne aux bases de données et revues.
• Coût
De nombreuses bases de données et revues en ligne sont payantes.
• Statistiques
La compréhension des résultats d’une étude demande une maîtrise approfondie des méthodes statistiques utilisées.
• Formulation des requêtes et indexation
Formuler des requêtes pertinentes nécessite une bonne compréhension des mécanismes de recherche et d’indexation utilisés dans les bases de données, et une bonne connaissance des bases de données disponibles. La qualité de l’indexation, et de sa maîtrise par l’utilisateur est essentielle pour avoir des résultats pertinents.
•Analyse critique des résultats
L’analyse des études publiées demande des compétences d’analyse critique, une connaissance des enjeux industriels, de recherche et personnels dans lesquels sont impliqués les auteurs des études, et plus globalement de disposer de critères d’évaluation de la qualité des travaux publiés et des biais potentiels.
• Études de groupe/patient singulier
Les études contrôlées randomisées (ECR) se fondent sur des analyses statistiques de groupes, constitués de patients sélectionnés pour leurs caractéristiques spécifiques, bien adaptées à l’étude. L’application de ces résultats agrégés à un patient singulier ne va pas de soi, en particulier dans les cas de comorbidité, de conditions environnementales ou de ressources particulières, de patient retissant au traitement… Les conditions d’inclusion/exclusion et les modes de recrutement des patients dans les ECR amènent à s’interroger sur leur représentativité en pratique de ville. Les études sont souvent réalisées en soins de santé tertiaires et la prévalence des affections est différente selon le milieu. Dès lors, la valeur prédictive des tests diagnostiques, par exemple, sera différente. Les choix guidés par des évaluations faites en soins de santé tertiaires peuvent donc avoir un impact sur la décision médicale et l’influencer de manière négative.
Le raisonnement ceteris paribus (toutes choses égales par ailleurs) utilisé dans les essais contrôlés randomisés repose sur l’idée que les facteurs autres que le facteur testé ne varient pas. L’application en environnement naturel des résultats obtenus dans ces environnements contrôlés pose le problème de l’impact des variations des différents paramètres de l’environnement naturel sur les facteurs d’efficacité testés en environnement contrôlé.
• Analytique/synthétique
Le type d’investigation engendré par l’EBM est essentiellement de type analytique, et cherche à tester l’effet d’un facteur donné. L’utilisation synergique de plusieurs outils thérapeutiques, ou de traitements nécessitant une participation active du patient (psychothérapie) n’est pas évaluable selon cette méthodologie.
• Echange de pratiques en réseau/lecture individuelle de connaissances
Les réseaux de praticiens, les groupes de discussion sur les pratiques, les réflexions collectives sur des cas de patients réels, sont des modes privilégiés d’analyse, de décision et de formation pour les praticiens. La fouille solitaire de données dans des bases de publications ne favorise pas cette activité collective.
• Limitations des ressources en situation
Le praticien agit en permanence en situation de ressources limitées. C’est dans ce cadre contraint qu’interviennent l’analyse et la décision thérapeutique, et non pas dans le cadre particulier des essais contrôlés.
• Effet placebo
Une partie non négligeable de l’efficacité de la relation thérapeutique réside dans l’effet placebo (écart entre l’effet thérapeutique global et l’effet spécifique de la thérapie). De nombreux facteurs interviennent dans cet effet placebo, parmi lesquels les attentes du patient et du médecin jouent un rôle important ; en particulier, la bienveillance du médecin et son degré de conviction vis-à-vis du traitement qu’il propose sont essentiels. À placebo égal, un médecin sympathique et convaincu est beaucoup plus efficace qu’un autre, indifférent et sceptique.
On peut alors se demander quel est l’effet sur la puissance placebo de la relation thérapeutique de l’introduction de la culture du doute, qui caractérise l’approche scientifique, et donc l’EBM, dans la pratique, et ce d’autant plus si le patient est informé des déterminants multiples et incertains qui conditionnent le choix de son traitement.
• Position d’expert
Dans le domaine des psychothérapies/psychanalyses du sujet, l’adoption par le thérapeute d’une posture experte fondée sur la preuve peut être contre-productive.

Les limites de l’EBM
• L’EBM n’est ni un "remake" d’une méthode préexistante et qui aurait été rebaptisée ni une pratique impossible réservée à une élite qui seule aurait le temps et les moyens de s’adonner à la recherche bibliographique ;
• L’EBM n’est pas un livre de recettes médicales, un grimoire contenant des formules magiques répondant à toutes les questions que se poseraient les praticiens ;
• L’EBM n’est pas non plus une médecine de réduction des dépenses de santé. Une démarche EBM aboutissant à opter pour une prise en charge plus onéreuse que celle envisagée précédemment conduirait à une augmentation des dépenses dans ce cas ;
• Enfin, l’EBM n’est pas limitée aux seuls essais randomisés et aux méta-analyses du simple fait que ces études ne sont pas toujours disponibles et que parfois elles sont même impossibles à conduire.
En fin de compte, la médecine fondée sur les preuves est une affaire de bon sens qui "s’insère dans la démarche globale de la thérapeutique moderne qui consiste à se délier de l’impression personnelle". L’EBM est avant tout, un "effort d’exhaustivité et une interrogation sur la qualité des preuves disponibles… un état d’esprit salutaire… bien plus qu’une méthode miracle".

les systèmes d’information Cliniques
Le système parfait d’information clinique fondé sur les niveaux de preuve devrait intégrer et résumer de manière concise la totalité des données de recherche pertinentes et utiles concernant chaque problème clinique, et faire automatiquement le lien entre les spécificités de la situation du patient et les informations pertinentes, par le moyen d’un dossier médical électronique. L’utilisateur consulterait alors le système ? ou plutôt, il serait sollicité par le système à chaque utilisation du dossier médical du patient. L’information contenue dans le système devrait être fondée sur un processus explicite de revue et d’évaluation des nouvelles « preuves », au fur et à mesure de leur publication, aboutissant à une mise à jour fiable à chaque fois que de nouveaux éléments de preuve issus de la recherche deviennent disponibles. Le clinicien et le patient pourraient ainsi toujours bénéficier des meilleures preuves actuelles. Le système ne dirait pas aux praticiens ce qu’ils doivent faire. De tels jugements imposeraient l’intégration des données du système avec les particularités du patient et avec ses préférences. Le système offrirait plutôt l’assurance d’avoir immédiatement à portée de main l’ensemble des preuves issues de la recherche concernant le problème du patient. En outre, le point de départ de la consultation du système par l’utilisateur serait un bref synopsis, permettant d’accélérer la consultation, mais comportant aussi des liens avec des synthèses, puis avec les essais originaux, de sorte que l’utilisateur puisse aller aussi loin que nécessaire pour vérifier la pertinence, la mise à jour et les détails du synopsis.

Les niveaux de preuve scientifiques & Forces de recommandations
La quantification des niveaux de preuve repose sur des scores, permettant de hiérarchiser la qualité de l’information scientifique disponible. Cette hiérarchisation tient compte de la méthodologie utilisée dans les sources de l’information. Les niveaux de preuve concernent donc les articles originaux décrivant une étude et sont hiérarchisés par ordre décroissant de la méta-analyse, la revue systématique, à l’essai contrôlé randomisé, à l’étude de cohorte, l’étude de cas-témoins, puis à l’étude transversale et les séries de cas.
Il est à noter que la hiérarchisation des niveaux de preuves différent d’une association médicale à une autre ainsi que d’un pays à un autre.
Des recommandations pour la pratique clinique sont habituellement élaborées, soit à partir de résultats d’étude, soit à partir d’opinions (consensus d’experts par exemple).
La force des recommandations est donc directement dérivée des niveaux de preuve des études ayant servi à leur élaboration.
Les recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :
- Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur et/ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées ;
- Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohortes ;
- Une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins, des séries de cas.
En l’absence de précisions, les recommandations proposées sont fondées sur un accord professionnel au sein des membres du groupe de travail et de lecture.
L’absence de niveau de preuve ne signifie pas que les recommandations élaborées ne sont pas pertinentes et utiles. L’absence de preuve doit inciter à engager des études complémentaires lorsque cela est possible.

L’émergence de l’EBM a le mérite de faire interroger sur la médecine telle qu’elle est apprise et pratiquée. Elle permet d’apporter à des praticiens une actualisation du savoir scientifique médical et constitue de ce fait un des éléments de l’arsenal du médecin. Mais, le risque d’une utilisation dogmatique de l’EBM est certain, car il tendrait à normer de manière inadaptée l’exercice médical et la relation médecin-patient. Pour pondérer le courant de pensée lié à une utilisation uniciste de l’EBM, les adeptes de l’EBM se doivent aujourd’hui de réaffirmer l’importance du jugement clinique, qu’il est impératif de sortir des représentations schématiques, et qu’il doit rester de la place pour la représentation personnelle du médecin, mais aussi du patient.

 

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(c) Repère médical n° 2

 

 

 

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