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Médicament de l’AMO : La médroxyprogesterone
La médroxyprogesterone acétate (MPA) 150 mg injectable en intra musculaire (IM) est utilisée en tant que progestatif de synthèse dont l’effet contraceptif est lié à l’inhibition de l’ovulation par action antigonadotrope, à une modification de la glaire cervicale, et à une inhibition de la nidation au niveau de l’endomètre. Il s’agit d’une forme retard à effet prolongé. Elle se lie aux protéines dans une proportion de 90 à 95 %, traverse la barrière hématoencéphalique et est excrétée dans le lait.
Les caractéristiques de la molécule :
La médroxyprogesterone acétate (MPA) 150 mg injectable en intra musculaire (IM) est utilisée en tant que progestatif de synthèse dont l’effet contraceptif est lié à l’inhibition de l’ovulation par action antigonadotrope, à une modification de la glaire cervicale, et à une inhibition de la nidation au niveau de l’endomètre. Il s’agit d’une forme retard à effet prolongé. Elle se lie aux protéines dans une proportion de 90 à 95 %, traverse la barrière hématoencéphalique et est excrétée dans le lait.
Les effets cliniques qui en découlent :
La médroxyprogesterone réduit la production ovarienne d’oestrogène, cette réduction occasionne une atrophie de l’endomètre expliquant l’irrégularité du cycle menstruel voire sa disparition et son remplacement par des épisodes d’aménorrhée dans les premières semaines suivant l’injection. L’installation progressive d’une hyperestrogénie est responsable de l’apparition d’une méno-métrorragie à distance de l’injection. Ces irrégularités du cycle menstruel sont plus fréquentes avec la médroxyprogesterone en comparaison aux contraceptifs oestroprogestatifs et les implants sous cutané de progestérone.
L’hypoestrogénie induite par l’action antigonadotrope puissante du MPA entraîne une réduction de la densité minérale osseuse qui augmente avec la durée du traitement.
L’effet contraceptif prolongé consécutif à L’injection IM peut retarder ou rendre difficile à prévoir la réapparition des règles.
La médroxyprogesterone est excrétée dans le lait ce qui la contre-indique chez la femme allaitante.
Débats :
Commentaire :
La MPA injectable IM, 150 mg est évalué comme ayant un service médical rendu important tout en sachant que le recours à la médroxyprogesterone comme moyen contraceptif doit être exceptionnel et réservé aux situations où les autres traitements disponibles ne conviennent pas ou ils sont contre-indiqués, lorsque l’usage de la pilule contraceptive pose des problèmes d’observance ou dans des contextes socioculturels particuliers. En effet cette méthode contraceptive a une tolérance considérée moins bonne que celle des méthodes oestroprogestatives ; en raison des effets indésirables inhérents au mauvais contrôle du cycle menstruel qui peuvent être nuisibles pour la femme, ainsi que les effets sur la densité osseuse particulièrement importants en période d’adolescence où Il est important d’atteindre le pic de densité osseuse, ce qui pourra ultérieurement exposer la femme au risque d’ostéoporose.
La médroxyprogesterone entraîne, aussi, un retard du retour de la fertilité en comparaison aux autres méthodes contraceptives, ce qui pose problème chez les femmes qui souhaitent devenir enceintes dans l’année ou les deux ans qui suivent l’injection du médicament.
Alternatives :
Il existe des méthodes de contraception qui sont préconisées en première intention comme les oestroprogestatifs et les dispositifs intra-utérin
La recherche d’une contraception progestative de longue durée d’action fera plutôt envisager l’utilisation d’un implant sous-cutané ou d’un dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel.
Avis sur le choix de l’AMO :
La liste des médicaments remboursables ne comprend que la MPA en tant que contraceptif alors que cette molécule n’est préconisée qu’en cas de contre indication aux eostroprogestatifs comme cela est mentionné plus haut.
La liste devrait inclure les contraceptifs oestoprogestatifs car il est difficile de comprendre le remboursement des progestatifs préconisés en deuxième intention sans le remboursement des contraceptifs utilisés en première intention.
Une autre question d’ordre éthique est à considérer. La liste des médicaments remboursables laisserait entendre que la MPA serait utile en première intention (ce qui est en désaccord avec sa monographie officielle) sans donner la possibilité aux assurés de pouvoir bénéficier des autres moyens de contraception de meilleure tolérance, notamment les oestroprogestatifs. Encore une fois le coût prime sur le bénéfice risque et donc sur l’intérêt du patient.
L’efficacité de la médroxyprogesterone comme méthode de planification familiale et son moindre coût sont certes des considérations importantes. Cependant ce ne sont pas les seules considérations à prendre en compte pour une femme qui choisi une méthode de planification familiale. D’autres facteurs doivent être pris en compte notamment les effets indésirables importants du médicament qui peuvent être nuisibles à une femme jeune en âge de procréation.
Les irrégularités menstruelles dues à la médroxyprogesterone
Les irrégularités du cycle menstruel sont la cause la plus fréquente de l’arrêt des méthodes contraceptives, spécialement hormonales.
Lors d’une analyse, faite par le conseil indien pour la recherche médicale, évaluant les cycles menstruels chez des femmes ayant participé à des essais cliniques de plusieurs méthodes contraceptives, on a observé que les contraceptifs progestatifs de longue durée d’action comme l’implant de levonorgestrel, le dispositif intra-utérin de levonorgestrel ainsi que les contraceptifs injectables produisaient des troubles du cycle menstruel chez la majorité des utilisatrices. En ce qui concerne l’implant, 75 à 80 % des femmes ont eu des irrégularités menstruelles pendant la première année de l’utilisation, qui se sont améliorées avec l’utilisation prolongée. Les perturbations menstruelles se sont produites, pendant la première année de l’utilisation, chez 80 % des utilisatrices des contraceptifs progestatifs injectables, toutefois à la différence de l’implant, il n’y avait aucune amélioration après l’utilisation prolongée. Les contraceptifs injectables combinés ont posé moins de problèmes de saignement chez la moitié des utilisatrices. Les Pilules contraceptives orales combinées à faible dose, triphasiques et monophasiques, ont été responsables d’un meilleur contrôle du cycle par rapport aux autres contraceptifs hormonaux ; environ 90 % des utilisatrices des pilules contraceptives orales combinées ont eu des cycles menstruels normaux pendant un an d’utilisation. L’utilisation d’un DIU de cuivre a été associée à un saignement accru chez 18 à 20 % des femmes pendant les trois premiers mois, qui s’est amélioré avec le temps. Les pourcentages d’arrêt, à un an, de la méthode contraceptive du fait des irrégularités menstruelles, étaient inférieurs chez les utilisatrices des implants par rapport aux femmes utilisant les autres méthodes contraceptives hormonales de longue durée d’action telles que les progestatifs injectables et les DIU.
L’impact de la contraception par la médroxyprogesterone sur la densité minérale osseuse
De très nombreuses femmes utilisent les moyens de contraception, à la fois de manière prolongée et actuellement de plus en plus précocement au cours de la vie reproductive. Les relations étroites entre les estrogènes et le remodelage osseux soulèvent la question de l’impact osseux potentiel de la contraception. À l’âge adulte, la majorité des études concordent pour montrer que les pilules même faiblement dosées, à 20 µg d’éthinyl-oestradiol, n’ont aucun retentissement, voire un effet bénéfique, sur le remodelage osseux et la densité minérale osseuse. L’impact osseux des autres formes de contraception hormonale semble lié à la survenue d’un hypogonadisme. Il est inexistant pour les progestatifs faiblement dosés par voie orale ou pour les implants progestatifs sous-cutanés. L’administration d’acétate de médroxyprogestérone par voie injectable est à l’inverse et de manière constante, associée à une perte osseuse non négligeable à tous les sites. Au cours des deux à trois dernières années, plus de dix études ont confirmé les effets délétères de ce type de contraception sur le squelette. Selon les travaux, la diminution de la DMO, qui est observée sur tous les sites mesurés, colonne vertébrale, col fémoral ou l’extrémité inférieure du radius, varie de – 0,1 à – 1 écart-type par rapport aux femmes contrôlées de même âge, en fonction de la durée du traitement, de six mois à cinq ans. En moyenne, la perte osseuse est de l’ordre de – 3 % par an, mais peut atteindre dans certaines études – 7 à – 8 % après deux ans de contraception. L’étude des marqueurs biochimiques du remodelage osseux montre une augmentation de tous les marqueurs et notamment de la résorption osseuse, témoignant de l’hyperremodelage osseux à l’origine de la perte osseuse. Celle-ci est la conséquence directe de l’hypoestrogénie induite par l’action antigonadotrope puissante du MPA qui n’apparaît pas compensée par les effets osseux propres à ce progestatif. Elle apparaît d’autant plus marquée que ce type de contraception est utilisé chez la femme jeune (18 – 21 ans).
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