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Prise en charge thérapeutique du diabète type 2

Le diabète de type 2 continue à représenter un défi thérapeutique. L’incidence de la maladie est en constante augmentation et les prédictions de l’Organisation Mondiale de la Santé sont inquiétantes pour les prochaines décennies. Elle anticipe la survenue de plus de 215 millions de patients diabétiques à travers le monde d’ici l’an 2010.

L’OMS reconnaît au diabète le triste privilège d’être la première affection d’origine non infectieuse remplissant les critères d’une dissémination épidémique.
Mondialement, la prévalence du diabète traité était estimée à 3,2 % (1 846 000) en population générale, et à 11,2 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus.
Au Maroc, plus de deux millions de personnes sont déjà touchés et ce chiffre ne cesse d’augmenter du fait du vieillissement de la population et de la progression de l’obésité.

Définition et Arguments en faveur du diabète de type 2
Le diabète est défini par une glycémie à jeun (au moins 8 heures de jeûne) à 1,26 g/L (7 mmol/L) vérifiée à 2 reprises, ou par une glycémie à 2 g/L (11 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée, accompagnée de signes cardinaux (amaigrissement, asthénie, polyuropolydipsie).
Généralement, le diagnostic d’un diabète sucré repose sur un ensemble d’arguments cliniques de probabilité : âge supérieur à 40 ans, indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 27 kg/m2, absence de cétonurie (ou faible), antécédents familiaux de diabète de type 2, hypertension artérielle.
Cet article replace la structure essentielle de prise en charge d’un patient diabétique de type 2 rapportée dans des recommandations pour la pratique clinique (RPC) et/ou des conférences de consensus (CDC) et communiquée par l’Afssaps et/ou par l’NHS. Cependant, il n’envisage pas tous les cas spécifiques (en relation avec les comorbidités, les protocoles de soins hospitaliers, etc.) et ne revendique pas l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son patient.


Objectifs de la prise en charge thérapeutique du diabétique
L’objectif principal du traitement antidiabétique est de prévenir les complications à long terme. Néanmoins, ceci passe tout d’abord par un bon équilibre glycémique qui est à la base de toute prise en charge avec un éventuel maintien d’une hémoglobine glyquée (HbA1c) à moins de 7 voire de 6,5 % en l’absence d’hypoglycémie sévère, à adapter en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète, des situations particulières et du risque hypoglycémique. Le contrôle des facteurs de risque associés au diabète est aussi une étape primordiale
Au fait la prise en charge d’un malade diabétique repose sur deux volets, le premier est non pharmacologique reposant sur l’éducation et l’hygiène de vie et le deuxième est pharmacologique avec une panoplie de thérapeutiques devant être maniée en fonction de chaque patient.

Volet non pharmacologique
L’éducation thérapeutique
Comporte l’apprentissage et l’évaluation des connaissances du patient diabétique : intelligibilité de soi et de sa maladie, maîtrise des gestes techniques d’autosurveillance et d’auto-adaptation de son cadre et de son mode de vie à sa maladie. Ainsi que l’information et la formation à l’auto diagnostic et l’autogestion d’une hypoglycémie induite par le traitement ou autre complication qu’elle soit liée au traitement ou à la maladie.

L’adaptation du mode de vie
Ce volet repose sur des mesures hygièno-diététiques par la lutte active contre la sédentarité et la planification alimentaire qui représentent des interventions irremplaçables à toutes les étapes de la prise en charge du diabète.
Dans cette optique, il est recommandé de proposer au patient une éducation en groupe (de préférence) ou individuelle par des médecins et des paramédicaux (diététicien, infirmier, éducateur médico-sportif).
L’objectif de la prise en charge diététique est la correction des principales erreurs alimentaires qualitatives par une réduction des lipides surtout saturés, dont les effets bénéfiques sur les glycémies peuvent être jugés en quelques jours. Une réduction des sucres raffinés et de la consommation d’alcool est aussi nécessaire.
L’activité physique consiste en des modifications réalistes du mode de vie quotidien et autant que possible repose sur 3 heures par semaine d’activité plus intensive adaptée au profil du patient (tableau I)

Traitement pharmacologique du contrôle glycémique
• Stratégie thérapeutique
Le choix du traitement médicamenteux et les objectifs de traitement doivent être adaptés en fonction de l’âge des patients, l’ancienneté du diabète, les situations particulières (comorbidité, etc.), ainsi qu’au risque hypoglycémique encouru.
Il faut bien noter que le recours aux antidiabétiques oraux par une des quatre classes thérapeutiques : metformine, inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales (IAG), insulinosécréteurs, glitazone a lieu lorsque les mesures hygiénodiététiques (MHD) ne suffisent plus à contrôler la glycémie, c’est-à-dire une HbA1c > 6 %. L’association de deux classes voir trois, demeure l’alternative lors d’échec du contrôle par une monothérapie bien suivie.
Les différentes étapes de traitement, définies dans les recommandations Afssaps/HAS 2006, pour le diabète découvert à un stade précoce, sont rappelées dans le tableau II.
En cas d’échec d’une bi thérapie, l’insulinothérapie est recommandée en première intention en adjonction à une orale d’une semi-lente au coucher ou d’un analogue lent, en respectant la contre-indication de l’association des glitazones et de l’insuline. En cas d’échec, une insulinothérapie fractionnée (2 à 4 injections par jour) doit être mise en œuvre : par exemple 2 ou 3 mélanges semi-lente + rapide ou une basale lente + 3 rapides préprandiales. À ce stade, les insulinosécréteurs seront arrêtés. En revanche, la metformine peut être avantageusement poursuivie, en l’absence d’intolérance et de contre-indication, dans l’objectif de limiter la prise de poids.

• Suivi thérapeutique
Seul le dosage de l’HbA1c permet le suivi du traitement (et non la glycémie). En effet, le dosage de l’HbA1c, qui exprime la moyenne des glycémies sur les 3 derniers mois, reste indépendant des fluctuations glycémiques. Il n’est pas necessaire d’être à jeun pour le réaliser. Il est conseillé de l’effectuer tous les 3 à 4 mois.
Un patient est considéré comme étant bien équilibré si l’HbA1c < 6,5 % (pour une normale < 6 %) et dans ce cas, il n’y a pas lieu de modifier le traitement antidiabétique sauf en cas d’hypoglycémies sous insuline ou sulfamides hypoglycémiants.
Un patient est considéré comme étant mal équilibré si l’HbA1c > 8 % à 2 contrôles successifs ; il y a alors lieu de changer le traitement.
Si l’HbA1c est comprise entre 6,6 et 8 % à 2 reprises, la stratégie thérapeutique repose sur le rapport bénéfice du contrôle glycémique/risque lié à la prescription du médicament.
Il n’est plus nécessaire de demander une glycémie au laboratoire pour surveiller l’équilibre du diabète sauf dans les situations aiguës ; en cas d’ajustement thérapeutique lors de l’utilisation de sulfamides hypoglycémiants ou d’insuline et en l’absence d’autosurveillance glycémique ; en cas d’infection intercurrente ou de prescription de médicaments diabétogènes (corticoïdes notamment).

Autres traitements pharmacologiques
• Contrôle lipidique
Le traitement hypolipémiant est administré en fonction des situations de chaque patient afin d’atteindre les objectifs suivant :
- L’objectif de taux du LDL-cholestérol < 1,9 g/l est réservé au petit nombre de patients sans autre facteur de risque additionnel, dépourvus de microangiopathie (sans signe de rétinopathie et sans microalbuminurie) et dont le diabète évolue depuis moins de 5 ans.
- L’objectif est d’obtenir un LDL-cholestérol < 1,6 g/l chez les autres patients présentant au plus un facteur de risque additionnel.
- L’objectif est d’obtenir un LDL-cholestérol < 1,3 g/l chez les patients présentant au moins deux facteurs de risque additionnels à un diabète évoluant depuis moins de 10 ans.
- L’objectif est d’obtenir un LDL-cholestérol < 1 g/l chez les patients à très haut risque (notamment en prévention secondaire).

Afin d’atteindre ces objectifs, il est recommandé d’intensifier le traitement du diabète, de recourir à un régime restreint en graisses d’origine animale et si nécessaire de prescrire un hypolipémiant à base de statine.
Dans le cas d’une hypertriglycéridémie exclusive (LDL-cholestérol < 1 g/l et TG > 2 g/l) et HDL/cholestérol < 0,4 g/l, ou hypertriglycéridémie importante (TG > 4 g/l), il est recommandé d’intensifier le traitement du diabète, de recourir à un régime restreint en graisses d’origine animale et si nécessaire de prescrire un hypolipémiant à base de fibrate.

• Contrôle de la pression artérielle
L’objectif tensionnel à atteindre chez un diabétique de type 2 est d’avoir une PA < 130/80 mmHg qu’il faut adapter en fonction de chaque patient, du risque d’hypotension orthostatique chez la personne âgée, chez les personnes atteintes de neuropathie cardiaque autonome et suivant les traitements associés.
En cas d’échec des MHD à équilibrer la tension artérielle, il faut recourir au traitement antihypertenseur. Les classes prioritaires recommandées sont les IEC et les ARAII et les inhibiteurs calciques. Après échec de la monothérapie, une bithérapie puis une trithérapie seront envisagées.

• Prévention du risque thrombotique
L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mg à 150 mg) est recommandée chez le diabétique ayant un facteur de risque cardio-vasculaire associé.

• Contrôle du poids
Objectifs : IMC < 25 kg/m2, tour de taille < 94 cm (H) et < 80 cm (F).
L’application de mesures hygiéno-diététiques est systématique. Le recours aux traitements pharmacologiques, type Orlistat, Sibutramine, reste optionnel.

• Sevrage tabagique
Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique.
En première intention, chez les patients dépendants : substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur). Le bupropion est proposé en deuxième intention. Néanmoins, une prise en charge spécialisée est recommandée chez les personnes fortement dépendantes ou souffrant de coaddictions multiples ou présentant un terrain anxiodépressif.
Outre, il est nécessaire d’anticiper les risques de déséquilibre du diabète par la polyphagie réactionnelle et la modification transitoire de la sensibilité à l’insuline.

• Traitement des infections
Les infections de tout ordre survenant chez les diabétiques doivent être prises en charge convenablement en raison de leur gravité particulière sur ce terrain immunodéprimé.

• Vaccination
Une prévention primaire par une vaccination contre la grippe et le pneumocoque est souhaitable chez le diabétique.

Education diététique du diabétique
• Faire 3 repas par jour
• Arrêter tout grignotage entre les repas
• Manger peu de graisses
• Diminuer préférentiellement les graisses contenues dans les viandes grasses, la charcuterie, dans les produits laitiers gras comme le fromage, le beurre, la crème fraîche, mais aussi les aliments riches en gras, tels que les fritures, les cacahuètes ou autres fruits oléagineux, le chocolat, les pâtisseries et autres viennoiseries, les biscuits apéritifs. Préférer la viande maigre (filet, volaille sans peau), les laitages écrémés ou demi-écrémés
• Augmenter la fréquence de consommation des poissons
• Choisir pour cuisiner des matières grasses d’origine végétale riches en acides gras mono-insaturés (olive, arachide, colza) ou polyinsaturés (tournesol, pépin de raisins, maïs) au détriment des acides gras saturés, en privilégiant l’apport en matières grasses riches en acides gras polyinsaturés n-3 (colza)
• Favoriser les modes de cuisson sans graisses
• Éviter d’associer plusieurs aliments gras dans un même repas
• Manger suffisamment de glucides
• Privilégier la consommation de féculents (glucides complexes). Manger des fruits (glucides simples)
• Répartir les glucides entre les différents repas
• La quantité est à évaluer en fonction de l’activité physique et de l’âge
• Ne pas interdire les produits sucrés avec du saccharose (sucre de table), surtout s’ils sont consommés en fin de repas. Néanmoins, ils doivent être considérés en équivalence avec les autres aliments glucidiques du repas (attention, ils sont souvent gras, donc à consommer avec modération)
• Les boissons sucrées sont les seules interdites, sauf en cas d’hypoglycémie
•Les édulcorants sont d’un appoint utile
• Manger des aliments riches en fibres : un fruit et/ou des légumes verts à chaque repas, introduire des céréales complètes et des légumes secs
• La consommation d’alcool acceptable est de l’ordre de 2 verres de vin par jour. Elle doit se faire au cours des repas
• Le pain doit faire partie de l’alimentation du diabétique, à condition de le répartir entre les différents repas.

Education physique du diabétique
• Elle doit être adaptée aux possibilités de chaque patient
• Elle doit être régulière
• Il convient d’augmenter le niveau d’activité physique dans la vie quotidienne (marche d’un pas soutenu plutôt que déplacement en voiture, escaliers plutôt qu’ascenseur, etc.), et au cours des loisirs
• La pratique d’une activité sportive est recommandée dans les cas où elle est applicable. Les sports d’endurance sont conseillés : randonnée, jogging, cyclisme, natation, golf, ski de fond
• Une durée d’exercice de 30 à 60 minutes à raison de 2 ou 3 fois par semaine est souhaitable (Grade B).

Ce survol des différentes approches thérapeutiques orales du diabète de type 2 n’est pas exhaustif mais a pour but de donner un éclairage récent sur la prise en charge des patients diabétiques.
Concernant les nouveaux médicaments antidiabétiques mis sur le marché récemment dont les glitazones et insulino-sécrétagogues de courte durée d’action, ils représentent réellement une nouvelle approche thérapeutique attractive, mais nécessiteront un peu de recul afin de s’assurer de leur bonne tolérance au long cours.

 

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(c) Repère médical n° 2

 

 

 

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