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La prise en charge du syndrome coronaire aigu sans élévation du segment ST

Avec le nouveau millénaire, l’intérêt pour les coronaropathies aiguës a littéralement explosé. Le syndrome coronarien aigu sans sus décalage persistant du segment ST a pris une importance croissante parmi ces pathologies en raison des modifications profondes intervenues dans sa prise en charge. Alors qu’il y a quelques années encore, le diagnostic d’angor instable reposait exclusivement sur des examens non invasifs et que l’aspirine et l’héparine constituaient son traitement de choix, la prise en charge moderne de cette pathologie fait appel à de nouvelles technologies tant diagnostiques que thérapeutiques.
Le syndrome coronaire aigu (SCA) englobe un ensemble de signes cliniques et symptômes évocateurs d’une ischémie aigue du myocarde. Il regroupe actuellement toutes les douleurs angineuses ne cédant pas aux nitrés avec des troponines positives, à noter l’infarctus du myocarde (IDM) complet, l’infarctus du myocarde sans onde Q et le syndrome de menace ou angor instable. Cela a amené à une nouvelle définition de l’IDM comme toute élévation d’un marqueur biochimique (troponines en particulier) dans un contexte d’ischémie myocardique voire de douleur thoracique atypique qui doit être désormais considérée comme un infarctus du myocarde pouvant se manifester sous forme d’Angines Instables et d’Infarctus du Myocarde avec ou sans élévation du segment ST.

Epidémiologie
Aux USA, environ 12 millions de personnes présentent une maladie coronarienne dont un million développe un syndrome coronaire aigu chaque année. En Europe, il est également considéré comme un problème majeur de santé publique. En effet, l’étude Euro Heart Survey comprenant 103 centres dans 25 pays a rapporté une mortalité à 6 mois de 12 % chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu.
En France, l’incidence des décès d’origine coronaire est évaluée à 200-260/100 000 habitants. La maladie coronarienne est la deuxième cause de mortalité globale et la première chez les patients de plus de 65 ans. L’activité cardiologique représente 20 à 40 % de l’activité des SMUR en France dont plus de 25 % de syndromes coronariens aigus.
En ce qui concerne le Maroc, aucune donnée
épidémiologique précise relative à ce syndrome ou à sa prise en charge thérapeutique n’est établie, en absence d’un registre national du syndrome
coronaire aigu.

Diagnostic
Le diagnostic du SCA est tout d’abord clinique devant une symptomatologie franche faite de précordialgies typiques et d’antécédents coronariens parlants chez le patient. Les signes éléctrocardiographiques spécifiques de l’ischémie myocardique peuvent appuyer le diagnostic en leur présence. Cependant, devant une douleur thoracique atypique avec ou sans signes électrocardiographiques témoignant d’une ischémie myocardique (surélévation du segment ST), les troponines sont certes les marqueurs biologiques permettant de confirmer le diagnostic et d’évaluer le pronostic d’une ischémie myocardique. La troponine I est le marqueur le plus spécifique de la nécrose myocardique. Toutefois sa cinétique d’apparition dépassant les 2 heures semble en limiter l’usage pour la prise en charge précoce des infarctus en phase aiguë mais est probablement
essentielle pour juger de la gravité potentielle d’un
syndrome coronarien aigu sans élévation du
segment ST.

La myoglobine est plutôt un marqueur plus sensible, d’apparition plus précoce mais moins spécifique, pourrait être un élément du triage préhospitalier dans les années à venir.
Néanmoins, d’autres marqueurs sont apparus
récemment :
La Pregnancy-associated plasma protein A
(Papp-A) est une enzyme constituée d’une protéine associée à un métal (métalloprotéinase) dont le taux s’élève quand il existe une plaque d’athérome instable dans une coronaire qui risque de se détacher et d’aboutir à l’obstruction d’une artère coronaire avec une sensibilité de 89,2 et une spécificité de 81,3.
L’Ischémia-Modified Albumin (IMA) est un nouveau marqueur de l’ischémie myocardique sensible pour le diagnostic et à forte valeur prédictive négative. Associé à l’ECG et à la myoglobine (premier marqueur de la myonécrose), l’IMA permet le dépistage précoce de l’ischémie mocardique et il semble être un facteur à préférer à la troponine. En effet, des études récentes, sur des patients ayant présenté une diminution de l’irrigation du myocarde, montrent que ce marqueur est plus sensible que les électrocardiogrammes effectués auprès du patient après une douleur coronarienne.
La Myéloperoxidase Plasmatique (MPO) permet de prédire le risque de survenue d’infarctus du myocarde précocement même si le dosage de la troponine s’avère négatif. Il s’agit d’une enzyme provenant des polynucléaires neutrophiles. Plus la quantité de MPO dans le sang est élevée plus le pronostic d’SCA est mauvais.
Le N-Terminal Pro-B- type Natriuretic Peptid (BNP), est un marqueur précoce de l’IDM non ST. L’augmentation du taux de BNP est plus précoce que celui de la troponine et de la CPK MB. La sensibilité du taux initial de BNP à 100 pg/ml est plus grande que ceux de CPK et de la troponine-I. Le dosage simultané des CPK, troponine et BNP identifie 90 % des IDM non ST. Lorsque ce triple dosage est négatif, la probabilité d’IDM est inférieure à 3 %. Cependant, le BNP ne doit pas être immédiatement dosé après une coronarographie. En effet cette molécule s’élève immédiatement après cet examen radiologique avec préparation. L’intérêt du BNP est qu’il s’élève lors de l’admission des patients de J1 jusqu’au J5. En pratique, l’utilisation de ces marqueurs peut se faire grâce à des kits spécifiques au lit du malade et dès la phase pré-hospitalière. Ils deviendront bientôt incontournables à la prise en charge moderne des syndromes coronariens aigus, dès la phase pré-hospitalière. Ainsi, le dosage des marqueurs biologiques avant toute thrombolyse peut guider l’évolution thérapeutique, puisqu’une ascension de la troponine traduirait un échec de la thrombolyse et imposerait un geste urgent de revascularisation.
D’autres marqueurs de l’inflammation comme la CRP pourraient également très rapidement se positionner.
À la lumière de ces données, on voit se dessiner de nouveaux algorithmes décisionnels pour l’évaluation et la gestion des syndromes coronariens.

Prise en charge du SCA
Un ensemble de recommandations thérapeutiques est proposé par Task Force of Acute Coronary Syndrome of the European Society of Cardiology (ESC) et American College of Cadiology/American Heart Association (ACC/AHA) concernant l’infarctus aigu du myocarde sans élévation du segment ST et l’angor instable qui correspondent à des ruptures de plaques et des thromboses incomplètes nécessitant une prise en charge différente. Ces recommandations sont issues des résultats des différentes études cliniques randomisées et ont bénéficié d’un large consensus au sein de la communauté scientifique internationale. La prise en charge de l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et du choc cardiogénique est traitée séparément et a fait l’objet d’autres séries de recommandations.
Les objectifs de la prise en charge du coronarien sont représentés par une augmentation de la survie du patient, une amélioration de sa qualité de vie et une diminution des événements cardiovasculaires. Ainsi, le traitement de tout coronarien repose sur la lutte contre les facteurs de risques cardiovasculaires, l’administration d’une thérapeutique médicamenteuse adéquate et le recours à une des techniques de revascularisation médicamenteuse (fibrinolyse), instrumentale (angioplastie), ou chirurgicale (pontages)

Stratification du risque coronarien chez le patient
La stratification du risque dès la phase pré-hospitalière permet d’orienter le patient vers la meilleure ressource clinique et thérapeutique. Cette orientation ne se conçoit qu’au sein d’une politique partagée de réseau structuré de l’urgence coronaire.
Les deux sociétés américaine et européenne préconisent tout d’abord de réaliser une évaluation rapide du degré de gravité d’un SCA, qui est basée sur une revue de l’histoire médicale du patient, des symptômes cliniques, un examen physique complet, un ECG ainsi que des marqueurs biologiques. De ce fait, la Task Force de l’ESC a abouti à un classement des patients en deux groupes : patients à hauts risques et patients à risques bas. De façon similaire, les recommandations de ACC/AHA préconisent la même démarche stratégique tout en incluant la traditionnelle classification de l’angor (Figure 1).
La stratification précoce des patients avec SCA est essentielle, car elle permet d’orienter les patients peu de temps après leur arrivée à l’hôpital, elle prédit le risque futur d’événements cardiaques et elle guide le choix du traitement. L’identification des patients à haut risque est basée sur des caractéristiques reliées en premier lieu aux patients ayant un âge avancé, une maladie cardiaque athérosclérotique connue, une dysfonction ventriculaire gauche et/ou diabète ; en second lieu au tableau clinique fait de douleur de novo, crescendo, prolongée et/ou au repos, soulagée ou non par le traitement ; une instabilité hémodynamique ; une ischémie à l’électrocardiogramme ; des marqueurs cardiaques positifs ; et enfin à l’aspect angiographique l’existence d’un thrombus ou pas.
Ainsi, plusieurs échelles ont été développées afin d’évaluer le risque des patients, et celle étant probablement la plus utilisée est le TIMI Risk Score (Thrombolysis in Myocardial Infarction) (tableau 1). L’efficacité de cette technique a été démontrée et elle est facile à appliquer.

Traitement en fonction du degré de risque
Le principe de base du traitement des patients avec SCA est que plus les patients sont à risque élevé, plus ils bénéficieront d’un traitement vigoureux. Les options thérapeutiques actuellement courantes sont les anti-plaquettaires oraux (acide acétylsalicyclique, ticlopidine, clopidogrel) et intraveineux (inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa), les antithrombotiques (héparine standard ou de faible poids moléculaire), les anti-ischémiques (béta-bloqueurs, anticalciques, nitrates, ballon intra-aortique) et la revascularisation (angioplastie, pontages).
Pour ce qui est des patients avec SCA possible ou probable, le traitement recommandé est résumé au tableau 2.

Options thérapeutiques :
Traitement anti-ischémique :
Les médicaments anti-ischémiques diminuent l’ischémie cardiaque existante par diminution de la consommation d’oxygène du myocarde (baisse de la fréquence cardiaque, diminution de la pression artérielle et diminution de la contractilité ventriculaire) et ses conséquences (infarctus du myocarde voir décès).

Nitrates :
L’utilisation de la nitroglycérine (NTG) dans le traitement de l’angor instable est basée sur des principes physiopathologiques tels leurs effets sur la circulation périphérique (veinodilatation) et coronaire, et sur une littérature extensive quoique non contrôlé. Selon ESC et ACC/AHA, l’efficacité des nitrates n’est pas confirmée vu l’absence d’études cliniques randomisées larges vérifiant leur efficacité. Cependant, ils peuvent être envisagés pour les patients hospitalisés, et sont administrés par voie intraveineuse IV avec ajustement des doses en fonction de la réponse clinique en prenant en compte leur tolérance (hypotension, céphalées…). La voie non parentérale est envisagée une fois que la stabilisation des symptômes est obtenue (12-24 heures)

Bêta-Bloquants :
Les bêtabloquants possèdent une capacité à réduire la consommation cardiaque en oxygène en diminuant la fréquence cardiaque, la contractilité du myocarde et la pression artérielle. Toutefois, peu de données à répartition aléatoire sont disponibles quant à l’utilisation des bêta-bloqueurs pour traiter les SCA, mais des considérations physiopathologiques, ainsi que l’extrapolation des évidences chez les patients présentant d’autres syndromes ischémiques (angine stable, infarctus transmural, insuffisance cardiaque) suggèrent un bénéfice pour diminuer le travail cardiaque et la consommation d’oxygène par le myocarde.
Une méta-analyse des études cliniques sur les bétabloquants a révélé une réduction de 13 % du risque de progression de l’angine instable vers l’infarctus du myocarde. Sauf contre-indication, les deux sociétés américaines et européennes préconisent une utilisation dans un délai rapide des bêtabloquants par voie intraveineuse pour les sujets à haut risque avec un monitoring constant des signes vitaux et un ECG. Elles affirment qu’il n’existe aucune supériorité clinique d’une substance spécifique par rapport aux autres même si ACC/AHA a cité comme choix initial : Propranolol, Aténolol et Métoprolol. La voie orale peu être utilisée ultérieurement et vise un rythme cardiaque entre 50-60 bat/min.

Antagonistes calciques :
Les inhibiteurs calciques agissent en inhibant les contractions des cellules musculaires lisses au niveau artériel et du myocarde. Ils agissent aussi en réduisant la conduction atrio-ventriculaire. Leurs effets varient selon la prédominance d’une propriété par rapport aux autres ce qui définit les différentes sous classes (dihydropyridines, benzothiazepines phenylalymines). Selon la Task Force ESC, les antagonistes calciques sont considérés comme un traitement symptomatique supplémentaire chez les patients qui reçoivent les nitrates et les bêtabloquants ou en cas de contre-indication aux bétabloquants. Cependant, ils ne sont pas indiqués chez les patients ayant une insuffisance ventriculaire. Les guidelines de ACC/AHA recommandent d’utiliser des antagonistes calciques et plus précisément les dihydropyridines en 2e voie en 3e intention ; cependant, les
benzothiazepines et phenylalymines demeurent des alternatifs aux bétabloquants.

Les anti-agrégants plaquettaires (AAP)
Aspirine
L’acide acétylsalicylique est un anti-plaquettaire faible qui inhibe la cyclo-oxygénase-1 et bloque
ainsi la formation de la thromboxane-A2. L’efficacité de l’aspirine dans le traitement du syndrome
coronaire aigu a été largement traitée et prouvée à travers de multiples études cliniques même s’il faut noter qu’aucune n’a pu déterminer la dose optimale à administrer. En effet, il a été démontré une réduction importante et non équivoque des événements cardiovasculaires, ceci incluant une diminution de la mortalité. De plus, les études en prévention secondaire ont démontré un effet bénéfique qui est prolongé dans le temps. Sauf contre-indications (allergie, intolérance gastro-intestinale) qui limitent son utilisation, ESC et ACC/AHA recommandent de commencer l’aspirine chez tous les patients dès l’admission à des doses variant respectivement entre 75-150 mg et 75-325 mg et doit être pris de façon continue et indéfinie.
Les thiénopyridines
Ces médicaments sont également de faibles anti-plaquettaires qui inhibent de façon irréversible l’agrégation plaquettaire en bloquant le récepteur de l’adénosine diphosphate. La ticlopidine (Ticlid®) n’est plus utilisée depuis l’arrivée du clopidogrel (Plavix®) en raison de l’administration BID et de son risque plus élevé de cytopénie. L’efficacité du clopidogrel a été prouvée auprès des SCA. L’efficacité du Clopidogrel a été démontrée dans l’étude CAPRIE comme étant supérieure à l’aspirine dans la prévention secondaire des événements ischémiques avec une tolérance acceptable. L’étude CURE a pu démontrer que le Plavix, associé à l’aspirine diminue le risque de récidives des événements ischémiques chez les patients avec un syndrome coronaire aigu. Par ailleurs, une extension de cette étude appelée PCI-CURE a rapporté que le Clopidogrel réduit le risque d’événements cardiovasculaires (31 %) chez les patients sous aspirine et bénéficiant d’une angioplastie coronaire percutanée.
Les recommandations de ACC/AHA concernant l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans élévation ST (NSTEMI) ont précisé que le Clopidogrel est préconisé chez les patients hospitalisés chez qui l’aspirine n’est pas indiquée (hypersensibilité, intolérance gastro-intestinale), les patients hospitalisés chez qui une approche thérapeutique non interventionnelle est envisagée en l’associant à l’aspirine le plutôt possible pour une période minimale de 1 mois ; ainsi que lorsqu’une angioplastie coronaire percutanée est envisagée pour une période minimale de 1 mois et jusqu’à 9 mois chez les patients sans risque hémorragique élevé.
En outre, l’European Society of Cardiologist recommande l’administration du Clopidogrel en phase aigu du SCA à long terme (minimum 9-12 mois).

Inhibiteurs GPII/III
Les inhibiteurs des récepteurs de Glygoproteines IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide, lamifiban) bloquent l’agrégation plaquettaire. Dans le syndrome coronaire aigu, les différentes études cliniques (CAPTURE, GUSTO, PRISM, PURSUIT) ont démontré que les GPIIb/IIIa sont associés à une modeste réduction de la mortalité et du risque d’infarctus du myocarde à 30 jours. L’efficacité thérapeutique a été plus marquée pour les patients ayant subi une angioplastie coronaire percutanée. ESC recommande la prescription des anti GP IIb/IIIa chez les patients avec un taux élevé de Troponine I. ACC/AHA recommande leur association avec l’aspirine et l’héparine chez les patients qui subiront une cathéterisation ou une angioplastie (classe I et IIa). Plus particulièrement, l’Eptifipatide ou tirofiban associe à l’aspirine et héparine avec taux élevé de troponine (classe IIa et IIb), et Abciximab est prescrit pour les patients chez qui une angioplastie coronaire percutanée n’est pas planifiée.

Traitements Anticoagulants
Les héparines exercent leur effet anticoagulant par l’intermédiaire de l’antithrombine. Les différentes études cliniques ont démontré leur efficacité dans le SCA chez les patients recevant déjà l’aspirine. Une préférence en termes d’efficacité et de tolérance et maniabilité facile penche vers les héparines à bas poids moléculaire (HBPM) d’après les deux sociétés. ACC/AHA recommande les HBPM ou héparine non fractionne (HNF) en association avec un traitement antiplaquettaire (aspirine ou Clopidogrel) pour un angor « classe I », et enoxaparine plus particulièrement pour un angor « classe II ». Un avis que semble partager son homologue européen.

Autres :
Les Sulfates de Morphine possèdent en plus des propriétés analgésiques et anxiolytiques, un effet vasodilatateur. En absence d’études cliniques randomisées, ACC/AHA ne les recommande que devant une absence de réponse après trois prises successives de nitroglycérines, en cas de récurrence des symptômes ou en cas d’agitation.

Les statines dont la prescription à long terme chez tous les patients admis avec un diagnostic de SCA reste très controversée. En effet, des données basées sur des observations et dérivées d’études à répartition aléatoire, entre autres de l’essai MIRACL [Myocardial ischemia réduction with aggressive cholesterol lowering] avec l’atorvastatine suggèrent que le début précoce de la prise de statines au cours de l’hospitalisation diminuerait les événements cliniques défavorables et augmenterait le taux de traitement à long terme.

Les IEC : Les bénéfices des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont été prouvés chez les patients avec maladie coronarienne avec ou sans insuffisance cardiaque pour diminuer les événements cardiovasculaires. Les études portant sur les patients
atteints d’une fonction ventriculaire préservée sont l’essai HOPE (Heart outcomes prévention évaluation), avec le ramipril et EUROPA (European trial on reduction of cardiac events with périndopril in stable coronary artery disease), avec le périndopril.

Les démarches diagnostique et thérapeutique concernant le syndrome coronarien aigu particulièrement sans modification du segment ST ont connu certaines modifications dues à l’apparition de nouveaux moyens aussi bien diagnostiques (marqueurs) que médicamenteux afin d’améliorer la prise en charge ainsi que le pronostic de cette pathologie. Cependant, il faudrait tenir compte des recommandations faites par ACC/AHA et ESC afin de garantir au patient la meilleure qualité de soin.

 

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(c) Repère médical n° 2

 

 

 

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