Hémospermie

L?hémospermie se définit par la présence de sang dans l?éjaculat. C?est un motif de consultation peu fréquent qui représente 1 % de tous les symptômes andrologiques et urologiques. Elle traduit une lésion située sur les voies séminales excluant une participation urinaire.
L?examen clinique doit être systématique et le plus complet possible. Le bilan biologique est d?un intérêt capital chez le sujet jeune, une bactériologie urinaire et du sperme ainsi qu?une échographie endorectale sont suffisante. Pourtant, chez les patients âgés de plus de 40ans, et /ou ceux qui présentent une hémospermie persistante ou des signes associés, il convient de pousser les explorations afin d?exclure une origine néoplasique.
L?étiologie de l?HS est dominée par la pathologie inflammatoire et infectieuse de la prostate et des vésicules séminales. Les étiologies iatrogènes sans gravité en général, sont le résultat du développement du diagnostic et du traitement instrumental en urologie.
Le traitement est étiologique. Les anti-infectieux et les anti-inflammatoires représentent un traitement de choix chez le sujet jeune.
Mots clés : Hémospermie, sang, sperme, éjaculation

L?hémospermie est la présence de sang frais ou modifié dans le sperme qui apparaît brun, elle peut être macroscopique mise en évidence par le patient ou sa partenaire, ou microscopique découverte au spermogramme motivé par un bilan d?infertilité dans la majorité des cas [1].
C?est un motif de consultation peu fréquent représente 1 % de tous les symptômes andrologiques et urologiques, et sa prévalence reste difficile à évaluer [2]. Souvent le diagnostic est retenu juste après une anamnèse, un examen soigneux et des investigations simples, alors qu?elle nécessite une enquête plus approfondie lorsque l?hémospermie est persistante [3].
L?étiologie de l?hémospermie est dominée par la pathologie inflammatoire, infectieuse et iatrogène de la prostate et des vésicules séminales. L?hémospermie est souvent bénigne chez le jeune adulte, néanmoins elle peut être secondaire ou révélatrice de néoplasie, chez les plus âgé (>40 ans) [2,3].

EPIDEMIOLOGIE
L?hémospermie est un motif de consultation peu fréquent en urologie et dont la prévalence est inconnue et difficile à estimer car plusieurs épisodes d?hémospermie sont infra-cliniques et sans lendemain. Elle peut être macroscopique, mise en évidence par le patient ou sa partenaire ou microscopique, découverte au spermogramme dans le cadre de bilan d?infertilité. Ce symptôme présente 1 % des symptômes urologiques et andrologiques [1,2].
Dans une étude récente, Han analyse sur une population de 26 126 ayant participé à une compagne de dépistage, l?incidence de l?hémospermie est estimée à 0,5 %. Elle s?associe avec un cancer de la prostate dans 19 cas [4].

PHYSIOPATHOLOGIE
D?importantes contractions des muscles du périnée, de l?urètre spongieux, des canaux déférents, de la prostate et des vésicules séminales accompagnent les phases pré éjaculatoire et orgasmique, ce qui explique en cas de lésion de la muqueuse ou de la sous-muqueuse, ces contractions et leur répétition peut entraîner un saignement immédiat (sang rouge) en rapport avec la rupture des veines engorgées situées au niveau de l?épithélium ou expulsent un sang ancien colorant le sperme d?une teinte noire ou brunâtre. Un autre mécanisme peut être expliqué par la présence de malformation vasculaire artério-veineuse pelvienne, de varices ou télangiectasies de l?urètre postérieur. Ces anomalies parfois ne sont évidentes, en urétérocystoscopie, qu?à l?érection ou immédiatement après elle. Enfin, les connexions entre le plexus hémorroïdal et les veines prostatiques expliquent le mécanisme du saignement survenant lors d?une cirrhose hépatique ou d?une schistosomiase [1].

DIAGNOSTIC
I- Clinique
L?interrogatoire requiert une grande finesse de la part du praticien, il doit être minutieux, voire exhaustif, permet de définir le trouble et souvent d?en trouver la cause. Il évalue l?âge du patient, puisque l?étiologie et la prise en charge en dépend ; les circonstances de survenue on précisant le mode de révélation et le caractère unique ou intermittent de l?hémospermie [3,4] ; les caractéristiques de cette hémospermie (sa couleur, sa durée, sa fréquence et son importance) ; les symptômes associés, tels que la perte de poids, la douleur locale ou osseuse, la fièvre, des symptômes du bas appareil urinaire ou des troubles d?éjaculation ; les antécédents médicaux à la recherche d?infections du tractus uro-génital ou de prise d?anticoagulant ou d?antiagrégant plaquettaire ; les antécédents infectieux à la recherche de la notion de tuberculose, de séjour récent à l?étranger (zones endémiques pour les mycobactéries et bilharziose) ou de rapports sexuels non protégés [4] ; les antécédents chirurgicaux (biopsie de la prostate, injection intra prostatique, lithotritie extracorporelle pour calcul de l?uretère pelvien, prothèse urétrale ; les antécédents de traumatismes pelviens ou des organes génitaux externes [3,5]).
L?examen physique doit être méthodique et systématique et le plus complet possible, il comporte l?appréciation du volume des testicules, leur consistance et leur position, la recherche de varicocèle et d?hydrocèle, l?évaluation de l?état de l?épididyme, du cordon spermatique, du méat urétral à la recherche de nodule ou d?induration et l?évaluation de l?élasticité de la verge. Un toucher rectal systématique est indiqué quel que soit l?âge, il évalue l?état de la prostate et des vésicules séminales. Le méat urétral doit être réexaminé après le toucher rectal à la recherche d?une décharge du sang [5].
L?examen clinique doit être complété par une prise de la tension artérielle et de la température, un examen abdominal à la recherche d?une splénomégalie ou d?hépatomégalie et un examen du bassin et du périnée [6,7].

II- Examens complémentaires
Les investigations paracliniques sont choisies en fonction des anomalies décelées par l?interrogatoire et l?examen clinique [5].
Les examens bactériologiques seront systématiques à la recherche d?une infection associée, ils comportent un examen du premier jet d?urines, un examen du sperme avec numération des germes et des leucocytes et un prélèvement urétral avec une culture à la recherche de Gonocoque et de Chlamydia L?analyse d?urine et de sperme à la recherche des bacilles acido-résistants ou des parasites est nécessaire si l?interrogatoire trouve une notion d?exposition à la tuberculose ou la schistosomiase [3,7].
Chez les patients âgés plus que 40 ans ou qui présentent un nodule suspect au toucher rectal ou qui ont des antécédents familiaux de cancer de la prostate un dosage de PSA est obligatoire.
Lorsque le contexte général évoque certaines causes systémiques, un bilan d?hémostase ainsi qu?un bilan de la fonction hépatique et de la fonction rénale sont réalisés à la recherche d?une maladie chronique ou d?hémopathie [3,4,7].
En fonction des résultats de ce premier bilan, certain nombre de cas restent idiopathiques, et des examens plus spécialisés peuvent être envisagés.
L?échographie transrectale est une technique d?imagerie non invasive, sûre, peu coûteuse, et sans radiation, qui permet une visualisation des différentes lésions de la prostate, des vésicules séminales et des conduits éjaculateurs. Une étude récente publiée en 2009 a inclus 74 patients qui se plaignent d?hémospermie récurrente et a montré des anomalies à l?échographie chez 59 patients (figure 1,2,3) [2,4,8].
L?imagerie par résonance magnétique (IRM) est recommandée lorsque l?échographie endorectale est insuffisante pour le diagnostic. Cette technique permet une meilleure visualisation des structures anatomiques. La présence de sang au sein des vésicules séminales et des lésions kystiques se traduit par un hyper signal en T1 et hypo signal en T2 (Figure 4) [9]. Une étude réalisée par Cho a rapporté que l?IRM est plus performante que l?échographie endorectale permettant un diagnostic dans l?ensemble des cas en utilisant une antenne endorectale. Elle permet de distinguer les hémospermies en provenance des vésicules séminales de celles ayant pour origine les canaux éjaculateurs ou la prostate (Tableau 1) [9,10].

Les explorations endoscopiques invasives doivent être réalisées chaque fois que le bilan revient négatif [3]. L?urétrocystoscopie permet une visualisation directe, des tumeurs de l?urètre, des varices, des télangiectasies de l?urètre postérieur, des urétrites, des polypes, des calculs et des corps étrangers urétraux, des kystes prostatiques et des anomalies vasculaires (figure 5). Elle permet également la réalisation des biopsies de la prostate et de la vésicule séminale [1,3].

ETIOLOGIE
L?ensemble des maladies inflammatoires et infectieuses qu?elles soient virales, bactériennes ou parasitaires comme la bilharziose ou la schistosomiase, peuvent induire l?hémospermie. Ces étiologies sont les plus fréquemment rencontrées chez les sujets jeunes, alors que les pathologies tumorales dominées par le cancer de la prostate se voient chez les sujets âgés [3].
Les anomalies vasculaires sont des causes rares de l?hémospermie parmi lesquelles on retient les varicosités au niveau des vésicules séminales, des malformations artérioveineuses et des hémangiomes de la prostate.
Certaines maladies générales sources d?hémorragie, peuvent expliquer la présence d?une hémospermie, d?où la nécessité de réaliser un bilan général [11].
L?origine iatrogène représente une étiologie non négligeable de l?hémospermie, alors que dans près de 20 % la cause exacte de l?hémospermie demeure inconnue [3].

TRAITEMENT
La prise en charge de l?hémospermie est difficile. Le traitement dépend de l?importance, du caractère répétitif et de l?origine de l?hémospermie. Le plus souvent, l?abstention thérapeutique apparaît la plus justifiée avec une évolution spontanément favorable, en particulier en cas d?origine iatrogène.

I- Moyens :
? Traitement médical
Seuls les ATB connus être secrétés par le liquide séminal prostatique doivent être utilisés. L?infection ainsi est traitée par l?ATB ayant une activité sur le germe isolé sur la culture biologique. Parmi les ATB efficaces, on note les quinolones [1].
Il a été remarqué que l?hémospermie a disparu en un mois pour les vésiculites et les prostatites à staphylocoque traitées par fluoroquinolones pendant trois semaines. Les prostatites à klebsiella rhinoscléromatis, traitées par les aminosides pendant 2 semaines et par les quinolones pendant 3 semaines, l?hémospermie a disparu dans deux semaines. Pour les infections spécifiques, un traitement spécifique doit être administré à savoir les anti- bacillaires pour le traitement de la tuberculose et les antiparasitaires (bilthricide) pour le traitement de la bilharziose [1,4].
Les anti-inflammatoires sont utilisés en cas de lésions inflammatoires pures, ou en complément du traitement anti-infectieux ou à visée antalgiques.

? Traitement endoscopique :
Les hémangiomes, les condylomes, ainsi que les varices et les télangiectasies de l?urètre peuvent être traités par l?électrocoagulation. Les kystes prostatiques ou de l?utricule peuvent être traitée par ponction transrectale ou marsupialisation endoscopique dans la lumière urétrale.
Quand aux dilatations et kystes des vésicules séminales, une sclérotherapie peut être proposée, en cas d?échec, une vésiculectomie par voie transversale est indiquée.
Au cours de l?exécution du traitement endoscopique, des précautions considérables doivent être prises à cause de la proximité anatomique du sphincter interne et du verru montanum dont la lésion involontaire peut causer l?éjaculation rétrograde [1,12].

? Traitement chirurgical :
Les techniques proposées sont la prostatectomie radicale dans le traitement du cancer prostatique, l?adénomectomie par taille vésicale en cas d?hypertrophie bénigne de la prostate, et la vésiculectomie coelioscopique dans le traitement de l?amylose des vésicules séminales [12].

II- Indications :
Les anti-infectieux et les anti-inflammatoires sont indiqués en cas d?hémospermie du sujet jeune, l?électrocoagulation en cas d?hémangiomes, de condylomes, de varices et de télangiectasies de l?urètre et la ponction transrectale ou marsupialisation endoscopique dans la lumière urétrale en cas de kystes prostatiques ou de l?utricule. Les Malformations artérioveineuses doivent être traitées par embolisation.
Dans les kystes des vésicules séminales, la sclérotherapie est indiquée. En cas d?échec, une vésiculectomie par voie transvésicale transtrigonale est indiquée [1,12].
Le traitement chirurgical est indiqué après échec du traitement endoscopique, ou d?emblée dans certains cas, comme la prostatectomie radicale dans le traitement du cancer prostatique ou l?adénomectomie par taille vésicale et la vésiculectomie coelioscopique dans le traitement de l?amylose des vésicules séminales [12].
En cas de persistance de l?hémospermie malgré une thérapeutique adéquate, il faut réexplorer les voies spermatiques et les glandes annexes pour dépister soit une pathologie passant inaperçue au cours du bilan antérieur, soit une affection surajoutée au cours de l?évolution de l?hémospermie [7,9].

Malgré que ce soit une affection souvent bénigne, l?hémospermie engendre une angoisse importante chez le patient. Bien qu?elle ait été longtemps considérée comme idiopathique, on voit actuellement son origine de plus en plus souvent précisée grâce à l?apport de l?imagerie. La prise en charge relève, le plus souvent, des compétences d?équipes spécialisées.

REFERENCES :
1-Ameur A, Touiti D, Jira H, el Alami M, Boumdin H, Abbar M. Hemospermia : diagnosis and therapeutic aspects. Seven case reports Ann Urol (Paris). 2002 Jan ;36(1):74-80.
2- Razek A.A.K.A., Elhanbly S., Eldeak A. Transrectal ultrasound in patients with haematospermia Journal of Ultrasound (2010) 13, 28-33
3-Ahmad I, Krishna NS. Hemospermia. J Urol. 2007 May ;177(5):1613-8
4-Houlgatte A., Game X., Durand X. Hémospermies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), urologie (2009), 18-602-A-10.
5- Kumar P, Kapoor S, Nargund V. Haematospermia - a systematic review Ann R Coll Surg Engl. 2006 Jul ;88(4):339-42.
6-Akbay K, Yilmaz Y, Koc G, Un S, Filiz D. Does Washing the Biopsy Needle with Povidone-Iodine Have an Effect on Infection Rates after Transrectal Prostate Needle Biopsy? Urol Int. 2010 May 5. 34 (6):531-6.
7-Jungwirth A., Szlauer R., Haematospermia : diagnosis and treatment. Journal Compilation, andrologia (2 008) 40,120-124
8-Brunereau L., Bruyere F. Imagerie des pathologies benignes de la prostate et du carrefour urogenital EMC radiologie et imagerie medicale genito-urinaire, 34-425-A-10,2010.
9- Furuya S, Furuya R, Masumori N, Tsukamoto T, Nagaoka M. Magnetic resonance imaging is accurate to detect bleeding in the seminal vesicles in patients with hemospermia. Urology. 2 008 Oct ;72(4):838-42.
10- Torigian D. A., Ramchandani P. Hematospermia : imaging findings. Abdom Imaging (2007) 32 :29?49
11- Girolami A, Scarparo P, Candeo N, Sartori R, Scandellari R, Girolami B. Hemospermia in patients with congenital coagulation disorders : a study of three cases. Acta Haematol. 2009 ;121(1):42-6.
12- PAUL A. , VANDWALLE J., DUGARDIN F., PETIT T, SURGA N, PETIT J. L?hémospermie par amylose des vésicules séminales. Traitement par vésiculectomie coelioscopique. À propos d?un cas Progrès en Urologie (2007), 17, 1382-1384.

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