Déficit en antithrombine et risque d?accidents thromboemboliques gravidopuérpéraux

Les thromboses veineuses sont les complications veineuses les plus fréquentes au cours de la grossesse et de la période puerpérale. La nature multifactorielle de la thrombose veineuse profonde est établie de longue date. La classique triade de Virchow (stase sanguine, altération de la paroi vasculaire et hypercoagulabilité sanguine) énumère les facteurs impliqués dans la survenue d?une thrombose. Les découvertes biologiques et les études épidémiologiques des dernières années ont permis de mieux connaître les différents facteurs de risque, qu?il s?agisse de facteurs liés à la stase sanguine ou à une altération de l?hémostase. Ces facteurs de risque peuvent être génétiques ou acquis. L?association conjoncturelle de deux ou de plusieurs facteurs constitue souvent l?élément déclenchant. A la lumière d?une thrombophlébite cérébrale survenue chez une jeune femme de trente ans en post-partum déficiente en antithrombine, les auteurs discuteront les facteurs de risque de thrombose et leur prévention au cours de la période gravidopuerpérale.
Mots clés : Antithrombine, thrombose, grossesse

La maladie thromboembolique (MTE) veineuse représente l?une des causes majeures de mortalité maternelle. Les enquêtes réalisées dans plusieurs pays soulignent qu?une part importante de ces décès est évitable (1). De nombreux facteurs de risque personnels et/ou liés à la grossesse ont été identifiés mais les antécédents de MTE et les anomalies biologiques thrombophiliques jouent un rôle essentiel. Parmi ces dernières, l?existence d?un déficit en antithrombine (AT) ou d?un syndrome des antiphospholipides expose à un risque accru. La grossesse elle-même, la césarienne et la période du post-partum accroissent le risque mais de façon modérée.
A la lumière d?une thrombophlébite cérébrale survenue chez une jeune femme de trente ans en post-partum déficiente en AT, nous discuterons les facteurs de risque de thrombose et leur prévention au cours de la période gravidopuerpérale.

Observation clinique
Il s?agit d?une patiente âgée de 26 ans, primipare, admise en réanimation chirurgicale pour troubles de conscience. Dans ses antécédents obstétricaux, on note un accouchement par voie basse sans complications deux mois auparavant. La grossesse était bien suivie et sans complications. Par ailleurs, l?interrogatoire n?a pas trouvé de notion de prise de contraceptifs, ni de tabagisme, ni d?antécédents d?accidents thromboemboliques.
L?histoire de la maladie remonte à dix jours par l?installation brutale de céphalées frontales intenses, la sensation d?une lourdeur du membre supérieur droit et de trouble de conscience. Un scanner cérébral a montré la présence d?une hémorragie cérébroméningée avec hématome du lobe pariétal gauche. Une angioIRM, faite le deuxième jour, a montré une thrombophlébite cérébrale au niveau du sinus longitudinal supérieur et latéral droit.
Dans le cadre de la recherche étiologique, un dosage des inhibiteurs dé la coagulation et des anticorps antiphopsholipides a été réalisée et a montré les résultats suivants : antithrombine 20 % (VN : 60 ? 130 %), protéine C active : 101 % (VN : 60 ? 140 %), protéine S active : 96 % (VN : 65 - 130 %), anticorps anti-?2 glycoprotéine I : positifs, anticorps anticardiolipine : négatifs.
La patiente a été mise sous traitement anticonvulsivant (Dépakine®, Gardénal®) associé à un anticoagulant à dose curative (héparine non fractionnée à la dose de 300 UI/Kg/J en 3 injections sous cutanées).
L?évolution clinique était favorable avec au 10ème jour l?amélioration neurologique de la patiente avec régression du déficit moteur droit après des séances de kinésithérapies quotidiennes.

Discussion
La grossesse provoque un état d?hypercoagulabilité physiologique et d?hypofibrinolyse dont le rôle essentiel est de prévenir les hémorragies de la délivrance mais peuvent en contrepartie augmenter le risque thrombotique.
Ce phénomène plurifactoriel, lié à des modifications hémodynamiques et vasculaires, augmente progressivement pendant la grossesse, pour devenir maximal au moment du terme et du post-partum immédiat (2). Leur implication directe dans la survenue d?accidents thromboemboliques n?a jamais été démontrée (3). Cependant ces modifications peuvent démasquer une tendance thrombotique préexistante, acquise ou constitutionnelle (tableau I).
Les modifications physiologiques de l?hémostase au cours de la grossesse normale sont nombreuses. Le volume sanguin augmente, l?hématocrite diminue de façon modérée au cours du 3ème trimestre. Le taux de plaquettes diminue modérément à partir du 5ème mois de grossesse. Il est désigné sous le terme de « thrombopénie gestationnelle », qui se corrige spontanément après l?accouchement.
La concentration de plusieurs facteurs de la coagulation augmente au cours de la grossesse, secondaire à l?imprégnation ?strogénique et à l?équilibre entre consommation et augmentation compensatrice de synthèse (3). Elles reviennent à la normale quatre semaines après l?accouchement.

Les modifications des inhibiteurs physiologiques de la coagulation (2) concernent surtout l?antithrombine qui baisse d?environ 15 % dans des dernières semaines de gestation. L?évolution de la protéine C est plus complexe, avec une augmentation au cours du 2ème trimestre suivie d?une baisse et d?une ascension dans le post-partum (4). À l?inverse, il existe une diminution progressive de la protéine S voisine de 50 % à terme et persiste deux mois dans le post-partum.
L?activité fibrinolytique globale diminue progressivement au cours de la grossesse. L?activateur tissulaire du plasminogène (tPA) augmente de 50 à 200 %. Son inhibiteur, le PAI1 (Plasminogen Activator Inhibiteur1) augmente de 200 à 700 %, cet inhibiteur est synthétisé dans le placenta (3). Ces facteurs diminuent rapidement après l?accouchement.
Il est donc facile d?imaginer que la grossesse puisse représenter une période à risque de thrombose chez les femmes thrombophiles. Néanmoins, ce risque est difficilement chiffrable dans sa globalité car de multiples facteurs associés sont susceptibles de participer au processus thrombotique (1,5).
Le risque thrombotique chez les patients ayant un déficit en AT est compris entre 20 ? 40 % en l?absence de prophylaxie anticoagulante (6), comme le cas de notre patiente. Ce risque thrombotique est moins élevé pour les autres thrombophilies. Les thromboses survenant plus fréquemment au cours du dernier trimestre de la grossesse et dans le post-partum. A noter que notre patiente a présenté l?AVC deux mois après l?accouchement.
Une systématisation du dépistage biologique en début de grossesse n?est pas envisageable actuellement du fait du coût élevé des différents examens de laboratoire. Les dernières recommandations portant sur la thrombophilie et grossesse en 2003 (5) préconisent de faire un dépistage uniquement chez les patientes symptomatiques à haut risque de récidive. Les différents examens biologiques à demander sont fonction du contexte clinique et du degré de risque encouru.
En cas de thrombophilie avérée pendant la grossesse l?instauration de mesures hygiéno-diététiques (contention élastique, sevrage tabagique) est préconisée, associée ou non à une prophylaxie anticoagulante à base d?aspirine, d?héparine ou encore d?antivitamines K, et ce en fonction du risque de MTV maternel.

Les femmes enceintes thrombophiles sont à risque de thrombose veineuse et/ou d?insuffisance utéro-placentaire. Ces complications ne concernent qu?une minorité des patientes, ce qui sous-entend l?existence de facteurs de risques associés permettant l?expression de la thrombophilie.

Références
1 - Benhamou D, Mignon A, Aya G, Brichant J-F, Bonin M, Chauleur C, Deruelle P, Ducloy AS, Edelman P, Rigouzzo A, Riu B. Maladie thromboembolique périopératoire et ostetricale. Pathologie gynécologique et obstétricale. Annales Française d?Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) : 911 ? 920.
2 - Gerbasi FR, Bottoms S, Farag A, Mammen E. Increased intravascular coagulation, associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1990 ; 75 : 385-9.
3 - Vinatier D, Theeten G, Jude B, Carré A, Monnier JC. Accidents thromboemboliques et gravidopuerpéralité. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie-Obstétrique, 5-004-F-10, 1996, 13p.
4 - Faught W, Garner P, Jones G, Ivey B. Changes in protein C and protein S levels in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 172 : 147-50.
5 - Thrombophilie et grossesse. Préventiohn des risques thrombotiques maternels et placentaires. Textes des recommandations Mars 2003. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) : 876 ? 885.
6 - Bonnar J, Gre en R, Norris L. Inherited thrombophilia and pregnancy :the obstetric perspective. Semin ThrombHemost, 1998 ; 24 Suppl 1: 49-53.

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