Les dermocorticoïdes

Puissants anti-inflammatoires, les dermocorticoïdes sont parmi les traitements locaux les plus efficaces, notamment au cours de la dermatite atopique. Devenus incontournables du fait de leur efficacité, l?élargissement de leur utilisation a entrainé dans le même temps des réactions controversées parmi les prescripteurs. Leur découverte remonte aux années cinquante, Sulzberger rapportait l?efficacité de l?hydrocortisone en application locale dans des pathologies cutanées inflammatoires ou prolifératives ; cette découverte allait révolutionner la thérapeutique en dermatologie. La joie soulevée par les premiers résultats et l?absence de schéma thérapeutique codifié ont conduit initialement à une utilisation irrationnelle des dermocorticoïdes, de nombreux effets indésirables sévères sont apparus, d?où une inquiétude à la fois des prescripteurs et des malades toujours d?actualité.
MÉCANISMES D?ACTION
Quelle que soit leur voie d?administration, l?activité des glucocorticoïdes passe principalement par l?activation d?un récepteur spécifique, qui permet ensuite l?activation ou l?inhibition de nombreux gènes cibles.

Le récepteur aux glucocorticoïdes
Après avoir traversé la membrane cellulaire par diffusion simple, le corticostéroïde se lie à un récepteur spécifique cytosolique. Ce récepteur appartient à la superfamille des récepteurs aux stéroïdes qui ont en commun une même séquence en acides aminés. Le récepteur aux glucocorticoïdes comprend trois domaines fonctionnels majeurs, qui sont de N-terminal en C-terminal :
? Le domaine d?activation du gène (ou de régulation transcriptionnelle), également appelé domaine immunogénique en raison de ses propriétés antigéniques ;
? Le domaine de liaison à l?ADN (sur des « Glucocorticoid Response Elements » ou GRE) ;
? Le domaine de liaison au ligand (c?est-à-dire au glucocorticoïde). Le récepteur aux glucocorticoïdes est ubiquitaire, mais sa densité varie selon la cellule et la concentration de ligand. Il est inactivé dans le cytoplasme par une liaison à un complexe protéique comportant les 2 sous-unités de la « heat-shock protein » HSP 90 et la protéine p59 de la famille des immunophilines. La liaison du ligand sur le récepteur va entraîner la dissociation du complexe protéique et la migration du récepteur activé dans le noyau (étape de translocation nucléaire).

Action directe sur la transcription
Après la formation de dimères, le récepteur interagit avec l?ADN au niveau des GRE. Le complexe ligand-récepteur exerce ainsi une régulation de la transcription avec augmentation de production de certaines protéines dont des protéines anti-inflammatoires, et une inhibition de production d?autres protéines comme les kératines et la proopiomélanocortine.
Action indirecte sur la transcription par l?intermédiaire des facteurs de transcription L?interaction entre le complexe hormone-récepteur et des facteurs de transcription comme Activator Protein-1 (AP-1) et Nuclear Factor-kappaB (NF-jB) constitue le principal mécanisme responsable des effets anti-inflammatoires et immunosuppresseur des glucocorticoïdes :
? AP-1 active l?expression de multiples gènes dont ceux de cytokines et de collagénases. En interagissant directement avec le facteur AP-1 (ou avec son site de liaison), le complexe glucocorticoïde-récepteur empêche sa fixation sur ses sites de liaison et inhibe la synthèse des cytokines ;
? NF-B est un facteur de transcription régulateur essentiel des gènes impliqués dans la réponse à l?infection, à l?inflammation et au stress. Il se fixe au sein d?une séquence activatrice du gène de la chaine légère des immunoglobulines j. NF-B existe sous forme inactive dans le cytoplasme, couplé à une protéine inhibitrice IB. Celle-ci est éliminée après phosphorylation puis dégradation, permettant la migration de NF-B libre dans le noyau où il va activer la transcription d?une région spécifique d?ADN. Les glucocorticoïdes inhibitent NF-B d?une part par une activation de la transcription du gène de IB, d?autre part par une interaction directe entre le complexe glucocorticoïde-récepteur et une sous-unité de NF-B.

Autres actions
À côté des effets sur la transcription, les corticoïdes ont également des effets non génomiques et pourraient également agir sur la structure chromosomique.

PHARMACODYNAMIE :
Propriétés anti-inflammatoires
Cette activité est la plus utile en pratique clinique. Elle résulte de tous les mécanismes détaillés ci-dessus, mais les dermocorticoïdes ont également des propriétés vasoconstrictrices qui participent à leur effet anti-inflammatoire. La vasoconstriction locale permet en effet de diminuer rapidement l?érythème et l??dème et donc d?agir sur les manifestations cliniques de l?inflammation.

Propriétés antimitotiques (ou antiprolifératives)
Les dermocorticoïdes ont une activité antiproliférative sur tous les composants cellulaires de la peau. Ces propriétés sont à l?origine d?effets indésirables locaux, mais sont aussi utilisées dans un but thérapeutique, par exemple dans les cicatrices chéloïdes (effet atrophiant dermique recherché).

Propriétés immunosuppressives
Les dermocorticoïdes modifient les fonctions immunitaires en diminuant le nombre de cellules de Langerhans, en altérant la fonction de présentation de l?antigène des cellules de Langerhans aux lymphocytes T, ainsi que la prolifération des lymphocytes T et l?activité cytotoxique des lymphocytes Les dermocorticoïdes exercent ainsi une activité immunosuppressive locale, utile dans le cadre de pathologies faisant intervenir le système immunitaire (eczéma par exemple), mais également responsable du risque infectieux associé à l?utilisation prolongée de dermocorticoïdes.

Phénomène de tolérance ou tachyphylaxie
Ce phénomène se traduit en pratique par l?apparition d?une tolérance, c?est-à-dire d?une résistance de la dermatose au traitement après applications prolongées et ininterrompues. La tachyphylaxie apparaît d?autant plus vite que le corticoïde est plus puissant, et pour une même molécule, que la concentration est plus forte. Ce phénomène pharmacologique ne concerne pas les effets indésirables qui ont tendance à s?accentuer. Certains auteurs discutent cependant la réalité de l?expression clinique de la tachyphylaxie et relient plutôt la perte d?efficacité à la diminution de l?observance au cours du temps.

Activités des molécules plus récentes
La recherche dans le domaine des dermocorticoïdes s?est orientée vers la production de dérivés possédant une activité anti-inflammatoire du même ordre que les dérivés plus anciens, mais induisant moins d?effets indésirables qu?eux. Ce groupe comprend la fluticasone, le prednicarbate, l?acéponate de méthylprednisolone et le furoate de mométasone. Certaines études in vitro et in vivo semblent montrer que ces dérivés ont des effets indésirables locaux (atrophie) et systémiques (suppression de l?axe corticotrope) moins marqués que les dérivés plus anciens. D?autres montrent des résultats plus nuancés

CLASSIFICATION
La classification utilisée est basée d?une part sur le test de vasoconstriction de McKenzie et d?autre part sur les données d?efficacité issues des essais cliniques. Ces tests doivent être pratiqués avec le produit destiné à la commercialisation afin de prendre en compte l?ensemble des facteurs influençant l?activité finale du dermocorticoïde. Même si elle reste indicative, cette classification est importante en pratique quotidienne car elle permet de choisir la formulation la plus appropriée en termes de rapport bénéfice/risque. Elle comporte actuellement, quatre niveaux d?activité anti-inflammatoire (appelés aussi niveaux de puissance) :
? activité anti-inflammatoire très forte ;
? activité anti-inflammatoire forte ;
? activité anti-inflammatoire modérée ;
? activité anti-inflammatoire faible (très peu d?indications actuellement).
Dans un souci d?harmonisation avec la classification internationale les dermocorticoïdes d?activité anti-inflammatoire très forte correspondent au niveau IV, les dermocorticoïdes de faible activité représentant le niveau I.

PHARMACOCINETIQUE
Biodisponibilité cutanée
La biodisponibilité cutanée, c?est-à-dire la pénétration dans les différentes couches de l?épiderme puis dans le derme, dépend des caractéristiques chimiques intrinsèques de la molécule (polarité, liposolubilité, taille, etc.), mais de nombreux autres facteurs influencent la pénétration cutanée. Les principaux sont :
?Âge
La biodisponibilité cutanée des dermocorticoïdes varie peu en fonction de l?âge du patient. Chez le nouveau-né à terme et l?enfant, il semble ne pas exister de différence majeure de perméabilité (à surface traitée égale) par rapport à la peau de l?adulte. En revanche, l?absorption des dermocorticoïdes (comme de tout topique cutané) est plus importante chez le nouveau-né prématuré en raison d?une immaturité cutanée, proportionnellement à l?importance de la prématurité. La perméabilité cutanée diminue progressivement après la naissance pour devenir identique à celle d?un enfant à terme, avec un délai d?environ 15 jours. Ce délai est plus long chez les grands prématurés.
Chez le sujet âgé, la biodisponibilité des dermocorticoïdes n?a pas été évaluée. On pourrait attendre une augmentation de la pénétration en raison de l?atrophie épidermique, mais les données concernant d?autres substances ne semblent pas monter de différence majeure en fonction de l?âge du patient.
? Nature de l?excipient
? La forme galénique du dermocorticoïde, liée aux excipients utilisés, peut modifier l?activité anti-inflammatoire de la spécialité. Ainsi, la variation du seul excipient, sans modification de la concentration d?une même molécule, peut suffire à faire changer un dermocorticoïde de classe.
? Additifs
L?adjonction d?un kératolytique comme l?acide salicylique ou d?un agent hydratant de la kératine comme l?urée augmente la pénétration cutanée du corticoïde. Ces additifs sont cependant susceptibles de passer dans la circulation systémique en quantité non négligeable, ce qui implique de limiter, voire d?éviter leur utilisation chez les nouveau-nés et les nourrissons.
? Occlusion
L?occlusion augmente très significativement la pénétration cutanée des dermocorticoïdes (x 10) en augmentant l?hydratation de la couche cornée, la température locale, la durée du contact. Elle peut ne pas être recherchée et être à l?origine d?une apparition rapide des effets indésirables locaux ou systémiques (couches des nourrissons, grands plis, pansements). Chez le sujet âgé, l?occlusion cutanée est fréquente (pansements larges, alèses, protections en cas d?incontinence), ce qui peut favoriser l?absorption des substances appliquées sur la peau et l?apparition d?effets systémiques.
Mais l?occlusion peut aussi être une aide thérapeutique en augmentant l?efficacité des dermocorticoïdes. Elle est alors réalisée à l?aide de films plastiques, de pansements hydrocolloïdes ou de bandages et est indiquée pour les dermatoses particulièrement résistantes couvrant une faible surface telles que les atteintes palmoplantaires et du cuir chevelu. Elle est de prescription spécialisée, doit être limitée dans le temps, est à éviter en cas de surinfection. De nouvelles techniques de type enveloppements occlusifs humides sont utilisées, en particulier dans la dermatite atopique, dans le but d?augmenter l?efficacité (mais aussi en raison du risque d?effets indésirables) par rapport à une application traditionnelle.
? Localisation
La couche cornée est la barrière principale à l?absorption cutanée. Son épaisseur varie selon la localisation et l?âge. Elle est mince aux paupières, aux plis, au scrotum qui sont des zones de pénétration cutanée accrue, très exposées aux risques d?effets secondaires. Elle est au contraire épaisse aux paumes et aux plantes, zones où la pénétration des dermocorticoïdes est beaucoup plus faible.
? Nature de la dermatose traitée
Dans les dermatoses érosives et/ou inflammatoires (dermatite atopique, psoriasis érythrodermique, dermatoses vésiculeuses ou bulleuses), la couche cornée est altérée et laisse pénétrer le principe actif beaucoup plus facilement que la peau normale. L?effet réservoir peut donc disparaître dans certaines dermatoses. Dans le psoriasis vulgaire, le passage transdermique ne semble pas augmenté par rapport à un épiderme normal.

Effet réservoir
Les dermocorticoïdes ont la capacité de s?accumuler dans la couche cornée de l?épiderme pour être relargués ensuite progressivement vers les couches plus profondes de l?épiderme et le derme. C?est l?effet « réservoir », observé lorsque la couche cornée n?est pas ou peu altérée. Cet effet réservoir perd de son importance, voire disparaît lorsque la couche cornée est pathologique (desquamation importante, dermatose érosive). L?augmentation du nombre d?applications quotidiennes peut être proposée lors du traitement initial des dermatoses dans lesquelles la couche cornée est très altérée, (exemple : eczéma aigu suintant et/ou excorié), mais cela reste à démontrer.

MODALITES D?UTILISATION DES DERMOCORTICOÏDE
Choix du niveau d?activité du dermocorticoïde
Le choix du niveau d?activité du dermocorticoïde repose sur le rapport bénéfice/risque du traitement, pour un malade donné. Celui-ci dépend du type de l?affection et donc de l?état de la peau à traiter, de la surface et du siège des lésions à traiter, de l?âge du patient. Chez l?enfant encore plus que chez l?adulte, les dermocorticoïdes d?activité très forte doivent être réservés à un usage spécialisé, pendant une durée limitée et sous surveillance adaptée. Les dermocorticoïdes d?activité forte peuvent être prescrits chez l?enfant lorsque l?indication est justifiée, mais la durée du traitement et la quantité totale de produit doivent être limitées et contrôlées. Les dermocorticoïdes d?activité faible à modérée sont utiles pour les zones de peau très fragiles comme les paupières, le visage.

Quantification des dermocorticoïdes
La quantification de dermocorticoïdes à utiliser est difficile à préciser. Le nombre de tubes par unité de temps à ne pas dépasser est un point de repère, mais il n?existe pas de consensus et cela reste une évaluation grossière de la quantité quotidienne à appliquer. Des auteurs anglais ont proposé une unité de mesure : « la phalangette », correspondant à la quantité de crème ou de pommade sortie d?un tube d?un orifice de 5 mm de diamètre et déposée sur la dernière phalange d?un index d?adulte. Cette unité (égale à 0,5 g) permet de traiter une surface cutanée équivalente à la surface de deux mains d?adulte.

Technique et rythme d?application
Le dermocorticoïde doit être étalé en couche fine avec un léger massage pour le faire pénétrer.
La technique de l?occlusion est de prescription spécialisée, à réserver aux lésions très épaisses, résistantes, de surface limitée, aux atteintes des paumes et des plantes et parfois du cuir chevelu.
En traitement d?attaque, compte tenu de l?effet réservoir et du risque de tachyphylaxie, la posologie rationnelle est d?une application quotidienne. Elle est de deux applications par jour en cas d?altération de la couche cornée. Malgré le manque d?évaluation rigoureuse concernant l?efficacité en fonction du nombre d?applications quotidiennes, il semble que deux applications par jour n?apportent en règle pas de bénéfice supplémentaire par rapport à une seule application, mais peut augmenter le risque d?effet indésirable. Le moment de la journée le plus opportun pour appliquer le dermocorticoïde est probablement celui qui pose le moins de problème d?organisation au patient et à son entourage. En pratique, l?application après le bain ou la douche (matin ou soir) sur une peau encore un peu humide est conseillée, en raison d?une meilleure pénétration au travers d?une couche cornée hydratée.
La durée du traitement doit être aussi courte que possible. Dans les dermatoses aiguës, le dermocorticoïde peut être arrêté de façon rapidement progressive, voire brutalement. Dans les dermatoses chroniques, l?arrêt doit être lentement progressif en espaçant les applications pour éviter un rebond de la dermatose, une application 1 jour sur 2 puis 1 jour sur 3 avant l?arrêt. La décroissance peut être facilitée par l?utilisation alternée d?un dermocorticoïde de classe plus faible et/ou d?un émollient.
Depuis quelques années, des études ont mis en évidence l?intérêt d?un traitement d?entretien dans la dermatite atopique et le psoriasis, chez les malades ayant des poussées fréquentes.

Modalités de prescription
La prescription d?un dermocorticoïde doit être clairement écrite, en mentionnant précisément la décroissance progressive (nombre de jours pour chaque palier) et en indiquant le nombre maximal de tubes à utiliser par unité de temps et son poids (exemple : 1 tube de 30 g pour 1 mois). La prescription doit également préciser les zones à traiter, mais également les zones à ne pas traiter. En cas de prescription associée d?un émollient, il faut préciser l?ordre d?application (en règle, appliquer le dermocorticoïde en premier). Au-delà de la rédaction de l?ordonnance, il est fondamental d?accompagner la prescription d?une information claire sur les bénéfices attendus et les risques potentiels, conduisant à proposer des conseils pratiques pour optimiser l?efficacité (par exemple en évitant un sous-dosage, première cause d?échec du traitement) et minimiser le risque d?effet indésirable. Le développement de l?éducation thérapeutique dans ce domaine permet d?améliorer l?observance et le suivi des patients, en particulier dans la dermatite atopique de l?enfant.

INDICATIONS
Les dermocorticoïdes représentent un traitement symptomatique de nombreuses dermatoses inflammatoires primitives. Ils ont une action rapide sur les symptômes liés à l?inflammation, en particulier sur le prurit. Parmi les dermatoses inflammatoires chroniques corticosensibles, la dermatite atopique et le psoriasis sont le plus fréquemment rencontrés. De nombreuses autres dermatoses aiguës, subaiguës ou chroniques sont corticosensibles. Le niveau de preuve est cependant le plus souvent nettement moins important (voire nul) que pour la dermatite atopique ou le psoriasis. Leur utilisation est alors basée sur un consensus professionnel. Sont présentées les indications pour lesquelles le niveau de preuve est important.

Dermatite atopique
? Traitement d?attaque
Dans une revue de la littérature publiée en 2003, 13 essais thérapeutiques randomisés, contrôlés contre véhicule, menés sur de courtes périodes (4 semaines ou moins), le plus souvent chez des malades ambulatoires, ont été retenus. À l?occasion de la conférence de consensus sur la prise en charge de la dermatite atopique de l?enfant, une revue de la littérature concernant la population pédiatrique a été réalisée. Il apparaît que, pour des raisons méthodologiques (dermocorticoïdes d?activité variable, critères d?évaluation hétérogènes entre les essais, analyses statistiques non en intention de traiter), l?évaluation de l?efficacité et des modalités d?utilisation des dermocorticoïdes dans cette indication chez l?enfant n?est pas satisfaisante. Malgré cette constatation, il est clair que les dermocorticoïdes sont très efficaces sur les poussées lorsqu?ils sont comparés à l?excipient. Les dermocorticoïdes d?activité anti-inflammatoire forte pour- raient avoir une efficacité plus rapide que ceux d?activité plus faible, la différence ne se maintenant pas dans la durée. En prenant en compte l?ensemble des essais publiés, toutes populations confondues (adulte et pédiatrique), l?utilisation des dermocorticoïdes entraîne une réponse clinique jugée « bonne ou excellente » en moyenne dans 65 % à 85 % des cas, cette réponse étant comprise entre 15 % et 48 % chez les sujets traités par le véhicule. Quant à la différence d?efficacité entre différents dermocorticoïdes, les essais réalisés sur des périodes courtes et des effectifs réduits ne permettent pas de conclure à la supériorité en termes d?efficacité et de tolérance de tel ou tel produit.
Une étude randomisée a montré, chez 207 enfants ayant une dermatite atopique légère à modérée, qu?un traitement de 3 jours consécutifs par deux applications quotidiennes d?un corticoïde d?activité forte (valérate de bétaméthasone 0,1 %) était aussi efficace sur les signes cliniques de la poussée et sur le nombre de rechutes qu?un corticoïde d?activité faible (acétate d?hydrocortisone 0,1 %) appliqué 2 fois par jour pendant 7 jours consécutifs. Ces deux schémas thérapeutiques, repris à chaque nouvelle poussée sur une durée totale de 18 semaines, ne semblaient induire aucune atrophie cutanée.

? Essais comparatifs versus immunosuppresseurs locaux
Le tacrolimus et le pimécrolimus, deux inhibiteurs de la calcineurine, ont été développés sous forme topique dans le traitement de la dermatite atopique. Leur efficacité en traitement d?attaque des poussées de dermatite atopique modérée à sévère a été comparée à celle de dermocorticoïdes d?activité modérée à forte. Plusieurs revues systématiques et méta- analyses ont été réalisées sur le sujet. De façon synthétique, il apparaît que :
- le tacrolimus 0,1 % est plus efficace qu?un dermocorticoïde d?activité modérée (essais incluant des adultes et des enfants) ;
- le tacrolimus 0,03 % est moins efficace qu?un dermocorticoïde d?activité forte (essais réalisés chez l?adulte) ;
- le tacrolimus 0,1 % est aussi efficace qu?un dermocorticoïde d?activité forte (essais réalisés chez l?adulte) ;
- le pimécrolimus 1 % est moins efficace qu?un dermocorticoïde d?activité modérée à forte (essais réalisés chez l?adulte). La tolérance locale à court terme de ces médicaments est inférieure à celle des dermocorticoïdes, avec essentiellement un effet irritant à l?origine de sensation de brûlure. Les complications infectieuses ne semblent pas plus importantes qu?avec les dermocorticoïdes. La tolérance à long terme reste controversée : ces molécules sont immunosuppressives et le risque de lymphome cutané ne peut être totalement exclu, en particulier en cas de mésusage.
En conclusion, en raison de l?absence de données suffisantes concernant l?efficacité et la tolérance de ces médicaments, en particulier chez l?enfant, les dermocorticoïdes restent le traitement de première intention des poussées de dermatite atopique. L?atteinte du visage constitue cependant une indication intéressante des inhibiteurs locaux de la calcineurine.

?Traitement sous occlusion
Une technique d?utilisation de dermocorticoïdes d?activité forte sous occlusion par enveloppement de bandages humides a été développée dans le cadre de poussée de dermatite atopique modérée à sévère. Une revue de la littérature publiée sur le sujet entre 1966 et 2009 retrouve 14 études dont cinq études contrôlées. Malgré l?hétérogénéité de leur méthodologie, ces études montrent des résultats intéressants. Cette technique, éventuellement intéressante en cas de poussée sévère et difficile à contrôler, s?accompagne cependant d?une augmentation du risque d?effets indésirables locaux et systémiques et ne doit donc être discutée, mise en ?uvre et suivie que par une équipe spécialisée et formée. Certains auteurs proposent une dilution des dermocorticoïdes afin d?en limiter les effets indésirables.

?Traitement d?entretien
Les données de la littérature ainsi que des données non publiées mais accessibles par le biais du rapport de la Commission de la transparence sur le site de la Haute Autorité de santé montrent que chez l?enfant et chez l?adulte, le propionate de fluticasone (crème à 0,05 % ou pommade à 0,005 %) est efficace en prévention des récurrences : administré à raison de deux applications par semaine (2 jours consécutifs) après un traitement curatif, il permet d?augmenter le délai moyen de survenue de la première rechute de 10 à 15 semaines. La durée de ces études comparatives était de 16 semaines au maximum. Le suivi non comparatif à 1 an suggère une bonne tolérance locale et de rares effets systémiques. Ce type de traitement semble donc pouvoir apporter un bénéfice appréciable en termes de prévention des poussées. En prenant en compte le rapport bénéfice/risque, il ne doit cependant être proposé qu?en cas de formes sévères avec au moins cinq poussées par an. Le propionate de fluticasone est le seul dermocorticoïde à avoir l?indication « traitement d?entretien » dans la dermatite atopique en France. Ce mode d?application préventif des rechutes n?a pas été comparé aux inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus et pimécrolimus) utilisés au long cours, ni en termes d?efficacité, ni en termes d?effets indésirables locaux et systémiques.

Dermocorticoïdes et staphylocoque doré
Dans la dermatite atopique, la colonisation staphylococcique est plus importante en peau atteinte qu?en peau saine et est proportionnelle à l?intensité de l?atteinte. Malgré leur effet « pro-infectieux », les dermocorticoïdes permettent de réduire la colonisation par le staphylocoque en restaurant le plus rapidement la barrière épidermique. Seule une surinfection staphylococcique patente (suintement purulent, croûtes mellicériques, adénopathies, fièvre) justifie un traitement anti- infectieux (antibiothérapie générale le plus souvent) et ne doit pas trop retarder l?initiation de la corticothérapie locale.

Psoriasis
? Traitement d?attaque
Dans le psoriasis, l?efficacité des dermocorticoïdes a été évaluée sur des périodes relativement courtes en regard de la chronicité de cette maladie (3 à 8 semaines). Les critères d?évaluation clinique sont des scores composites variables (Investigator Assessment of Overall Global Improvement [IAGI], Total Severity Scores [TSS], Psoriasis Area and Severity Index [PASI]) prenant en compte les différents aspects cliniques du psoriasis. Les malades inclus sont en règle atteints de psoriasis vulgaire. Les dermocorticoïdes de très forte activité et de forte activité ont été comparés au véhicule respectivement dans cinq et 12 essais randomisés, montrant tous une efficacité significative par rapport au groupe contrôle.
Aucune étude n?a étudié la tolérance à long terme des dermocorticoïdes en cas d?utilisation chronique dans le psoriasis.

? Traitement d?entretien
Deux essais randomisés ont évalué l?intérêt d?un traitement d?entretien par trois applications hebdomadaires de dermocorticoïde de forte activité après blanchiment par un traitement d?attaque. Ces essais montrent globalement que le traitement d?entretien multiplie par trois les chances de rester en rémission.

? Essais comparatifs versus dérivés de la vitamine D
L?efficacité des dermocorticoïdes de forte activité a été comparée à celle des dérivés de la vitamine D dans neuf essais randomisés, montrant une absence de différence entre les deux types de traitement topique en termes d?efficacité ou d?événements indésirables. L?association calcipotriol+dermocorticoïde semble plus efficace que le calcipotriol seul. Une association fixe des deux substances (calcipotriol +dipropionate de bétaméthasone, pommade et gel) a été mise sur le marché et permettrait d?améliorer l?efficacité et l?observance du traitement local.

? Nouvelles formes galéniques
Une des tendances actuelles est de commercialiser de nouvelles formes galéniques de dermocorticoïdes destinées à améliorer l?efficacité et le confort d?utilisation de ces substances, en particulier pour les localisations difficiles à traiter comme le cuir chevelu ou les plaques épaisses coudes/genoux : spray, shampoing, emplâtres médicamenteux, mousse.
- Pemphigoïde bulleuse
Depuis le début des années 2000, la corticothérapie locale de très forte activité est utilisée dans le traitement de la pemphigoïde bulleuse. Dans le schéma initial, les doses d?attaque utilisées sont très importantes (dipropionate de clobétasol, 20 à 40 g/j) avec une décroissance lente sur 12 mois. Ce mode de traitement a montré une efficacité non différente par rapport à la corticothérapie générale, avec une meilleure tolérance systémique que celle-ci, mais au prix d?effets indésirables locaux importants. Secondairement, un schéma « allégé » par 10 à 30 g/j suivi d?une décroissance sur 4 mois a montré une efficacité similaire tout en diminuant significativement le risque d?effets indésirables graves. La corticothérapie locale de très forte activité est ainsi à considérer comme le traitement de première intention de la pemphigoïde bulleuse.

? Contre-indications :
Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués dans toutes les dermatoses infectieuses et en particulier au cours des dermatoses virales (herpès, varicelle) en raison du risque d?aggravation de la pathologie infectieuse. Ils sont également contre-indiqués sur des lésions d?acné, de rosacée et d?érythème fessier qu?ils entretiennent et/ou aggravent.

EFFETS INDESIRABLES
Effets indésirables locaux des dermocorticoïdes
? Atrophie cutanée
Épidermique (réversible) : épiderme en « papier à cigarette », fragilité au moindre traumatisme, pseudocicatrices spontanées, retard de cicatrisation ; dermique : purpura ecchymotique, télangiectasies, vergetures (définitives +++ car rupture du derme, précoces chez les adolescents) ; hypodermique (surtout en cas d?injections peu profondes)
? Dermites rosacéiformes du visage
? Acné induite
? Aggravation d?une rosacée
? Dermite périorale
? Infections cutanées bactériennes, mycosiques, virales
? Modification d?une dermatose infectieuse primitive
? Effet de masque par action anti-inflammatoire (dermatophytie, gale, etc.)
? Aggravation d?une infection (herpès +++)
? Infection secondaire sur dermatose suintante (rare)
? Effets indésirables oculaires (traitement des paupières)
? Glaucome
? Cataracte
? Dans les dermatoses d?étiologie non contrôlée
? Phénomène de rebond à l?arrêt d?une corticothérapie locale prolongée (à éviter par une décroissance progressive) Dépendance au traitement
? Autres (le plus souvent réversibles à l?arrêt) Hypopigmentation (peaux pigmentées +++) Hypertrichose
? Granulome glutéal (dérivés fluorés sur dermite du siège du nourrisson) Sensibilisation (additifs ou corticoïde lui-même).
Effets indésirables systémiques
Bien que rapportés chez l?adulte, les effets indésirables systémiques des dermocorticoïdes sont surtout à redouter chez l?enfant en raison d?un rapport surface corporelle/poids plus important que chez l?adulte. Des manifestations à type de syndrome de Cushing iatrogène, de retard de croissance, d?hypertension intracrânienne bénigne ont été décrites chez l?enfant après traitements prolongés de dermatoses inflammatoires étendues par des dermocorticoïdes.
Le passage systémique d?un corticoïde peut indirectement être mesuré par son retentissement sur l?axe corticosurrénalien, par le dosage de la cortisolémie à 8 heures, en début et en fin de traitement d?une poussée de dermatite atopique. Ce type d?évaluation a fait l?objet de nombreuses publications, en particulier au cours de la dermatite atopique de l?enfant. La littérature à ce sujet a été revue à l?occasion de la conférence de consensus sur la prise en charge de la dermatite atopique de l?enfant. Les résultats varient en fonction des conditions expérimentales, montrant soit une diminution, soit une absence de variation de la cortisolémie. Dans une étude réalisée chez 26 enfants, il semble exister une forte corrélation entre l?efficacité thérapeutique. Cependant, ces effets systémiques ne se manifestent cliniquement que très rarement, après utilisation prolongée (souvent abusive) de dermocorticoïdes puissants, sur de grandes surfaces et sur des épidermes altérés ou sous occlusion. Si une corticothérapie locale d?activité forte et prolongée est susceptible d?induire un retard de croissance, il semble que cela soit temporaire et réversible, sans incidence sur la taille à l?âge adulte.

RISQUES DE L?UTILISATION DES DERMOCORTICOÏDES CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Une revue systématique de la littérature concernant les effets indésirables des corticoïdes locaux chez la femme enceinte a été publiée en 2009 : deux études de cohorte et cinq études cas- contrôle incluant un total de 659 675 patientes ont été sélectionnées et analysées. Une seule étude cas-contrôle retrouve une augmentation du risque de fente palatine du f?tus après exposition maternelle au premier trimestre et une étude de cohorte montre une augmentation du risque de petit poids de naissance chez les nouveau-nés de mères exposées à des dermocorticoïdes de très forte activité. Les autres études ne montrent pas de sur-risque d?anomalie congénitale, de prématurité, de mort in utero ou de dystocie. Les conclusions doivent cependant être prudentes en raison du faible niveau de preuve de ces travaux.

LA PRESCRIPTION D?UN DERMOCORTICOÏDE CHEZ L?ENFANT
La prescription d?un dermocorticoïde est toujours faite dans un but thérapeutique et jamais comme une épreuve diagnostique. En conséquence, toute prescription implique un diagnostic préalable et les associations antibiotiques ou antifongiques sont formellement déconseillées. Les indications essentielles des dermocorticoïdes en pratique pédiatrique restent l?eczéma et le psoriasis, mais elles se font aussi pour des pathologies diverses : le lichen plan, l?acropustulose infantile, le pityriasis lichenoide, le lichen scléro-atrophique, le prurigo, etc. ; cette liste n?est pas limitative.
Utilisé au long cours dam la dermatite atopique, le dermocorticoïde doit être contrôlé. Avant de modifier un traitement sous prétexte d?une efficacité insuffisante, il faut s?assurer qu?il a Ce jusqu?à présent correctement utilisé. Avec le double de la prescription initiale, il faut demander aux parents ou a l?enfant lui-même quel usage a été fait des produits, comment ils ont été appliqués, avec quelle fréquence. Le moyen le plus objectif est de compter, ou mieux, de peser les tubes utilisés. Avant de prescrire, le thérapeute doit convaincre le couple parent de son impérieuse nécessité. Cette étape d?explication est essentielle pour éviter une sous-utilisation liée a des craintes non fondées des effets délétères de la corticothérapie, a l?origine de la majorité des échecs du traitement. Pour convaincre, les arguments sont nombreux : le traitement dermocorticoïde est efficace pour lutter contre l?inflammation et restaurer une barrière cutanée normale ; il est utile pour diminuer prurit et insomnie ; il est sans risque, sous réserve de choisir un corticoïde adapté à l?état cutané de l?enfant et de l?utiliser correctement. Expliquer, c?est aussi informer sur la maladie en allant au-devant des questions concernant son origine, l?évolution de l?affection a court et moyen termes, les complications éventuelles et les moyens de les prévenir.
Actuellement, les règles admises sont les suivantes : le choix galénique se porte en majorité sur les crèmes. Le choix de la classe de traitement est fonction du type d?affection, de l?âge de l?enfant et la localisation lésionnelle : classes 3 et 2 pour la dermatite atopique, classe 2 pour le psoriasis et le lichen scléro-atrophique, classe 1 pour la morphée, etc. L?application quotidienne est retenue en sachant que l?efficacité est meilleure sur une peau humide, après douche ou bain.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
La surveillance d?une corticothérapie locale prolongée doit être guidée par le risque d?apparition d?effets secondaires locaux ou généraux. La quantification du nombre de tubes utilisés sur une période donnée est un moyen simple de rechercher soit une sous-consommation, soit une surconsommation de dermocorticoïdes. Chez les enfants, le suivi systématique de la courbe de croissance permet de dépister un éventuel retard. Dans les cas rares d?utilisation massive de dermocorticoïdes de puissance forte ou très forte, la surveillance se rapproche de celle d?une corticothérapie générale. En cas d?inefficacité de la corticothérapie locale, outre la remise en question du diagnostic de la pathologie traitée, l?observance du traitement doit être évaluée avant de parler de corticorésistance.

ASSOCIATIONS
L?association à des anti-infectieux (antiseptique, antibiotique ou antifongique) témoigne le plus souvent d?une incertitude diagnostique. Elle n?est absolument pas justifiée et expose à des risques de sensibilisation. De ce fait, de nombreuses spécialités associant ces principes actifs ont été retirées du marché français ces dernières années.
L?association entre dermocorticoïdes et calcipotriol a un intérêt essentiellement pour améliorer l?observance des traitements topiques dans le psoriasis.
L?association à l?acide salicylique peut être utile par l?augmentation de la pénétration du dermocorticoïde et par son action kératolytique, en particulier dans les plaques épaisses de psoriasis. Le risque de pénétration de l?acide salicylique chez l?enfant est important et doit cependant être pris en considération.

PREPARATIONS MAGISTRALES
Les préparations magistrales ne présentent aucun intérêt en pratique courante car il existe suffisamment de spécialités dans la pharmacopée pour mener un traitement depuis le traitement d?attaque jusqu?à la fin de la décroissance. En outre, la stabilité des molécules n?est pas garantie après déconditionnement, dilution et/ou association à d?autres molécules.

Les dermocorticoïdes constituent un extraordinaire progrès thérapeutique. Ils sont indispensables dans de nombreuses situations dont, en premier lieu, la dermatite atopique du nourrisson et de l?enfant, les eczémas de contact et le psoriasis. Il existe des indications moins fréquentes, comme le lupus érythémateux chronique ou les lichénifications, certains lymphomes cutanés ou encore les ulcères bourgeonnant de façon excessive. Ces dernières années, une nouvelle indication est apparue : les dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigoïde bulleuse, pemphigus), encore qu?on constate que cette indication existait déjà dans les premières études puisqu?un cas de pemphigus faisait partie des indications initiales. Aux doses habituelles il y a peu d?effets secondaires : une atrophie cutanée en général réversible peut succéder à un traitement trop prolongé ; on peut aussi noter une hyperpilosité localisée et une décoloration cutanée au site d?application. Assez bizarrement, ce traitement peu dangereux, facilement maniable, fait l?objet de peurs irraisonnées, ce qu?on appelle la corticophobie (ce qu?on pourrait appeler plus précisément la dermocorticophobie), qui n?a pas beaucoup de bases rationnelles mais qui prive un certain nombre de malades d?un traitement très utile.

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