À propos d’une image hydro-aérique de l’hémithorax droit (Fait clinique)

La hernie diaphragmatique post-traumatique passe souvent inaperçue car elle reste asymptomatique, elle est souvent révélée à l’occasion de complications dont l’occlusion. Nous rapportons l’observation d’un patient de 35 ans, tabagique, cannabique et alcoolique, qui s’est présenté pour une douleur basithoracique gauche, une dyspnée, un syndrome bronchique et une constipation chronique. L’examen clinique retrouve un patient polypnéique avec à l’examen pleuro-pulmonaire un syndrome d’épanchement mixte de l’hémithorax gauche et à l’examen abdominal un météorisme diffus. La radiographie thoracique objective une image hydro-aérique occupant tout l’hémithorax gauche. À l’admission, le patient se plaint d’un arrêt des matières et des gaz avec vomissements et douleurs abdominales diffuses portant l’attention sur l’appareil digestif. L’abdomen sans préparation objective des niveaux hydro-aériques grêliques et coliques se continuant au niveau du thorax avec à la TDM abdominale une disparité de calibre au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne et le colon sans processus tumoral individualisable. La reprise de l’interrogatoire retrouve un antécédent d’agression par arme blanche en basithoracique gauche remontant à 2 ans. Le diagnostic de hernie diaphragmatique compliquée d’une occlusion intestinale est porté. Le patient est opéré en urgence. En définitive, le diagnostic d’une hernie diaphragmatique doit être évoqué systématiquement devant toute image hydroaréique intra-thoracique afin d’éviter ses complications.

La hernie diaphragmatique (HD) post-traumatique passe souvent inaperçue du fait qu’elle complique souvent un traumatisme violent mais reste le plus souvent asymptomatique (1). Il est recommandé de l’évoquer systématiquement en cas de traumatisme thoraco-abdominal fermé ou par arme blanche pour la diagnostiquer à temps et éviter ses complications.

Observation
Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 35 ans, tabagique à 15 paquets-années, cannabique et alcoolique, qui s’est présenté aux urgences pour une douleur basithoracique gauche d’installation brutale accompagnée d’une dyspnée au repos et d’un syndrome bronchique fait de toux et d’expectorations blanchâtres, sans hémoptysie. Par ailleurs le patient rapporte une constipation chronique. L’examen clinique retrouve un patient polypnéique à 26 cycles/min avec à l’examen pleuro-pulmonaire un syndrome d’épanchement mixte (liquidien et aérique) de l’hémithorax gauche et à l’examen abdominal un météorisme diffus. La radiographie thoracique de face objective une image hydro-aérique occupant tout l’hémithorax gauche (figure 1). Le patient a été adressé avec le diagnostic d’hydropneumothorax. À l’admission le patient se plaint d’un arrêt des matières et des gaz avec l’installation de vomissements et de douleurs abdominales diffuses portant l’attention sur l’appareil digestif. L’analyse du téléthorax montre que l’anomalie respecte le cul-de-sac et met en doute sans l’éliminer une origine pleurale, l’incidence du profil n’a pu être réalisée. L’abdomen sans préparation objective des niveaux hydro-aériques grêliques et coliques se continuant au niveau du thorax (figure 2) avec à la TDM abdominale une disparité de calibre au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne et le colon sans processus tumoral individualisable avec hernie du colon dans l’hémithorax gauche. Le diagnostic de hernie diaphragmatique compliquée d’une occlusion intestinale est porté. La reprise de l’interrogatoire retrouve un antécédent d’agression par arme blanche en basithoracique gauche remontant à 2 ans avec une cicatrice en regard. Le patient est opéré en urgence pour son occlusion avec fermeture de la brèche diaphragmatique (figure 3).

Discussion
Le diaphragme est un muscle plat et rayonné qui sépare le thorax et l’abdomen et qui lui assure une grande partie du travail respiratoire. La HD est définie par un passage d’organes, de tissus abdominaux ou rétro-péritonéaux dans le thorax à travers un defect diaphragmatique le plus souvent post-traumatique, elle témoigne alors de la sévérité du traumatisme thoracique (1). Le sujet adulte de sexe masculin est le plus fréquemment touché. Les étiologies des HD post-traumatiques sont dominées par les polytraumatismes (70 %) suivis des traumatismes pénétrants (25 %) ou plus rarement un accouchement ou un écrasement (2,3,4,5). La HD siège le plus le plus souvent à gauche du fait du rôle protecteur du foie à droite. Au plan clinique, elle est souvent diagnostiquée en différé du traumatisme car, elle est pauci-symptomatique et passe souvent inaperçue devant l’urgence vitale (1,2,6). Les signes révélateurs sont digestifs (douleurs abdominales, vomissements…), respiratoires (douleur thoracique, dyspnée, toux) ou plus rarement cardiaques (palpitations, douleurs pseudo-angineuses). Parfois, elle est de découverte fortuite. Dans certains cas, le diagnostic se fait à l’occasion d’une complication telle la strangulation ou l’occlusion comme c’était le cas de notre patient (7). Le risque majeur dans ces cas est la perforation des viscères creux dans le thorax. L’examen clinique est rarement normal, on note fréquemment un syndrome d’épanchement pleural aérique voire mixte du même côté que la rupture diaphragmatique, l’auscultation peut objectiver des bruits hydro-aériques associés parfois à un déplacement des bruits du cœur. La radiographie thoracique montre, dans les cas typiques, une image d’anse intestinale intrathoracique, souvent il s’agit d’une image hydro-aérique plus ou moins volumineuse. Les culs-de-sac pleuraux sont libres ou comblés par une réaction liquidienne (8). Devant cet aspect radiologique, le diagnostic différentiel se pose avec les images hydro-aériques parenchymateuses et surtout avec l’hydropneumothorax comportant ainsi le risque de réaliser un drainage thoracique et de perforer un viscère creux (8). L’incidence du profil est d’un grand apport dans le diagnostic différentiel avec un hydropneumothorax mais c’est la TDM thoraco-abdominale qui reste le meilleur examen, elle permet de révéler la HD mais montre également les complications induites sur l’organe hernié et les lésions associées notamment pleuro-pulmonaires (1,8). En l’absence d’une TDM, l’échographie peut objectiver la brèche diaphragmatique et la nature de l’organe hernié mais reste insuffisante quant à l’exploration des lésions associées. Le lavement aux hydrosolubles peut se révéler intéressant lorsqu’il permet de visualiser une sténose colique complète en regard du diaphragme (8). Le traitement de la HD est chirurgical et doit être précoce afin d’éviter les complications parfois mortelles. La voie d’abord abdominale permet d’explorer les organes abdominaux, la survenue d’adhérences avec l’orifice herniaire et la plèvre dans les HD anciennes justifie la voie d’abord thoracique qui permettra le lavage de la cavité pleurale mais elle doit être complétée par une laparotomie (2,5). Le pronostic est lié aux complications des lésions associées (thoraciques et/ou abdominales) et non directement à la HD. Ces complications sont dominées les complications respiratoires (pleurésie stercorale, pneumopathie parfois abcédée, atélectasie…) (9) et/ou digestives essentiellement les péritonites et qui peuvent engager le pronostic vital.

Nous voulons souligner à travers ce cas clinique que le meilleur moyen d’éviter les complications parfois mortelles de la HD et de l’évoquer devant tout traumatisme thoraco-abdominal. La HD peut être responsable de tableaux de détresse respiratoire avec une image aérique ou hydro-aérique intra-thoracique portant à tort le diagnostic d’hydropneumothorax. Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique et sur la bonne analyse des images radiologiques, le traitement est chirurgical. Le pronostic est conditionné par les complications liées aux lésions des organes thoraciques et/ou abdominaux.

Bibliographie :
1/ Eren S, Ciris F. Diaphragmatic hernia ; diagnostic approaches with review of the literature. Eur J Radiol 2005 ; 54c :448-59.
2/ Turhan K, Makay O, Cakan A, Samancilar O, Firt O, Icoz G et al. Traumatic diaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac surg 2 008 ;33 : 1082-5.
3/ Boufettal R, Lefriekh MR, Boufettal H, Fadil A, Zerouali N. Rupture spontanée du diaphragm pendant l’accouchement. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2 008 ;37 :93-6.
4/ Rifki Jai S, Bensardi F, Hizaz A, Chehab F, Khaiz D, Bouzidi A. À late post-traumatic diaphragmatic hernia revealed during pregnancy by post-partum respiratory distress. Arch Gynecol Obstet 2007 ;276 :295-8.
5/ Lenriot JP, Paquet JC, Estephan H, Selcer D. Traitement chirurgical des ruptures traumatiques du diaphragme. EMC, techniques chirurgicales, App Digest,40-240 ,1994 ;10p.
6/Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995 ;60:1444-9.
7/ Takongo S, Nko’o Amvene S, Juino AG, Nkam M, Malonga E. les hernies diaphragmatiques post-traumatiques. Méd Afr Noire : 1993 ;40 :42-6.
8/ Cruz CJ, Minagi H. Large-bowel obstruction resulting from traumatic diaphragmatic hernia : imaging findings in four cases. AJR Am J Roentgenol 1994 ;162:843-5.
9/ Jarry J, Razafindratsira T, Lepront D, Pallas G, Eggenspieler P, Dastes FD. Une complication rare des hernies diaphragmatiques traumatiques : la pleurésie stercorale. Ann chir 2006 :131 :48-50.

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