L?ulcère gastroduodénal

L?ulcère gastroduodénal (UGD) est une maladie évolutive et récidivante, pouvant se compliquer d?épisodes parfois graves.
L?ulcère gastroduodénal résulte Chez plus de 70 % des patients atteints d?un ulcère gastrique et chez plus de 90 % des patients atteints d?un ulcère duodénal, d?une infection de la muqueuse par l?Helicobacter pylori (H. pylori) Chez ces patients, il faut s?efforcer de l?éliminer afin de prévenir les récidives, ce qui permet d?éviter la nécessité d?un traitement d?entretien. L?éradication de ce germe par l?association de deux antibiotiques à un antisécrétoire fait passer le risque de récidive dans l?année de 60 à 5 %.

L?incidence annuelle de l?ulcère duodénal est d?environ 0, 2 % (60 000 à 80 000 nouveaux cas par an en France). L?ulcère gastrique est 4 fois plus rare. La maladie ulcéreuse non traitée entraîne des poussées douloureuses récidivantes. Les UGD peuvent se compliquer d?une perforation et d?une hémorragie digestive. L?ulcère gastrique peut être associé à un cancer gastrique.

Les modalités thérapeutiques
Les thérapeutiques de l?ulcère ne doivent être prescrites que si le diagnostic de l?ulcère gastrique ou duodénal est confirmé endoscopiquement et quand l?étiologie cancéreuse est écartée.
Cette thérapeutique antiulcéreuse comprend les inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique associés un traitement anti-infectieux.
Chez plus de 70 % des patients atteints d?un ulcère gastrique et chez plus de 90 % des patients atteints d?un ulcère duodénal, l?Helicobacter pylori (H. pylori) est mis en évidence. Chez ces patients, il faut s?efforcer de l?éliminer afin de prévenir les récidives, ce qui permet d?éviter la nécessité d?un traitement d?entretien.
L?éradication de l?H. pylori peut se faire avec les antibactériens suivants : l?amoxicilline, la clarithromycine, les nitro-imidazolés tels le métronidazole, et les tétracyclines. L?association d?antibactériens à un inhibiteur de la pompe à protons pendant 7 à 10 jours permet d?éradiquer l?H. pylori dans 60 à 90 % des cas.
Lors du choix du schéma thérapeutique pour l?éradication, il faut tenir compte des contre-indications, des effets indésirables, de l?augmentation de la résistance bactérienne et donc de l?antibiogramme.

Les moyens thérapeutiques
Les inhibiteurs de la sécrétion acide ou Antisécrétoires
Deux grands groupes se détachent dans cette famille
- Les inhibiteurs des récepteurs H2 à l?histamine (cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine) freinent la sécrétion acide, basale et stimulée par les repas ou par divers stimulants pharmacologiques.
- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) possèdent une activité antisécrétoire puissante et prolongée (oméprazole, lanzoprazole et pantoprazole). Ils agissent en empêchant l?activité enzymatique de l?ATPase H+K+ au niveau de la cellule pariétale gastrique.

? Les Antihistaminiques H2
Indications
Ulcère gastro-duodénal. Après éradication de l?H. pylori, un traitement d?entretien dans le but d?éviter une récidive n?a pas de sens.
Reflux gastro-?sophagien. Les antihistaminiques H2 n?ont, en cas d??sophagite grave, qu?une efficacité limitée. Souvent, des doses plus élevées et un traitement plus long que dans le traitement de l?ulcère gastro-duodénal sont nécessaires.

Contre-indications
Gastrite atrophique étant donné que l?achlorhydrie est encore aggravée.
Chaque antihistaminique ne doit pas être utilisé chez des patients ayant une hypersensibilité connue à l?égard de l?un de ses constituants.

Effets indésirables
Céphalées. Fatigue (surtout la cimétidine), éruptions cutanées.
Douleurs musculaires, Néphrite interstitielle, perturbation des tests hépatiques et hépatite (rares), Gynécomastie réversible, associée ou non à une hyperprolactinémie, surtout en cas de traitement prolongé avec la cimétidine, Impuissance avec la cimétidine, rarement avec les autres antihistaminiques H2,Bradycardie et hypotension lors d?administration intraveineuse.

Mises en garde et précautions
Une ascension du pH du suc gastrique augmente le risque de contamination par des germes pathogènes.
Le traitement par un antagoniste du récepteur H2 peut masquer les symptômes d?un carcinome gastrique, et retarder son diagnostic. Avant tout traitement de patients souffrant d?ulcères gastriques, ou de vieillards souffrant de symptômes dyspeptiques d?apparition nouvelle, ou récemment modifiés, il est indispensable d?exclure la présence de carcinomes ulcérés. Réduire la dose dans l?insuffisance rénale. Il est recommandé de contrôler régulièrement les patients âgés surtout, qui présentent un ulcère peptique et suivent un traitement d?AINS.
Les patients âgés, les diabétiques et les personnes souffrant d?une pneumopathie chronique ou d?une faiblesse immunitaire peuvent courir un risque accru de pneumonie communautaire (CAP). Une grande étude épidémiologique a montré un risque relatif de pneumonie 1,63 fois (IC 95 % : 1,07?2,48) plus élevé chez les patients sous antagonistes du récepteur H2 que chez ceux ayant arrêté leur traitement.
- Chez les Enfants à partir d?un mois La dose orale recommandée dans le traitement de l?ulcère peptique pour les enfants à partir d?un mois est à administrer en mg/kg, 2 fois par jour, Mais l?expérience en pédiatrie est encore limitée.
- Dans l?insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 ml/min) les doses des AH2 doivent être réduites.
Interactions
Cimétidine : inhibition de différentes isoenzymes CYP avec ralentissement du métabolisme hépatique de plusieurs médicaments, p. ex. des antagonistes de la vitamine K, de certaines benzodiazépines, de certains bloquants, de la phénytoïne et de la théophylline (voir tableau dans l?Introduction).
Pas d?inhibition cliniquement significative du métabolisme d?autres médicaments par les autres antihistaminiques H2.
Lorsque des doses élevées (2 g) de sucralfate sont prises en même temps que les antihistaminiques, leur résorption se trouve ralentie ; le sucralfate doit donc se prendre 2 heures au moins après la prise de l?anti histaminique.
La modification du pH gastrique peut avoir une influence sur la biodisponibilité de certains médicaments.

Grossesse/Allaitement/Ramadan
G : Les études de reproduction chez l?animal n?ont fait ressortir aucun risque pour les embryons/f?tus, mais aucune étude contrôlée n?a été effectuée chez la femme enceinte. Une certaine prudence est donc de mise lors de l?emploi des antistaminiques H2. doses thérapeutiques des AH 2 administrés au début de l?accouchement ou avant une césarienne n?a aucune répercussion fâcheuse sur les contractions, l?accouchement ni l?enfant.
A : les AH2 diffusent dans le lait maternel ; l?importance clinique de ce fait n?est pas encore totalement précisée, mais la possibilité d?une perturbation de la sécrétion gastrique ne peut être écartée. Le produit ne devrait donc pas être utilisé pendant la période d?allaitement.
R : La pratique de Ramadan n?est pas compatible avec la présence d?ulcère récemment diagnostiqué, en évolution ou en rechute. Cependant en cas d?ulcère cicatrisé même sous traitement de consolidation le jeûne peut s?envisager. Dans ces conditions la prise doit être effectuée à la fin du dernier repas le dîner ou le shor.

Effet sur l?aptitude à la conduite et l?utilisation de machines
Aucune étude n?a été effectuée à ce propos. Mais toute influence négative de ce médicament sur ce point ne saurait être exclue.

Surdosage
Aucun problème n?est à prévoir en cas de surdosage. Le cas échéant, traiter les symptômes en tant que tels.

Les Inhibiteurs de la pompe à protons
Indications
- Reflux gastro-?sophagien.
- Symptômes de reflux.
- Ulcère gastro-duodénal avec éradication concomitante de l?H. pylori ; après éradication, un traitement d?entretien dans le but de prévenir les récidives ne se justifie pas.
- Prévention des ulcères lors de l?administration d?anti-inflammatoires non stéroïdiens à des patients à risque.
- Syndrome de Zollinger-Ellison.
- Dyspepsie et gastrite sans relation avec un reflux ne sont pas des indications.

Contre-indications
Gastrite atrophique étant donné que l?achlorhydrie est encore aggravée.

Effets indésirables
Nausées, Diarrhée., Céphalées, Eruptions cutanées. Néphrite interstitielle, Risque accru d?infections gastro-intestinales et de diarrhée du voyageur.

Interactions
Les inhibiteurs de la pompe à protons sont des substrats de plusieurs isoenzymes CYP, avec possibilité d?interactions. D?un point de vue clinique, l?inhibition du CYP2C19 paraît importante, avec ralentissement du métabolisme de médicaments métabolisés par le CYP2C19. La baisse de l?acidité intra gastrique peut influer sur l?absorption de certains médicaments. L?absorption du kétoconazole et de l?itraconazole est diminuée lors d?un traitement par l?oméprazole, la précaution et la surveillance s?imposent en cas d?administration concomitante de médicaments à marge thérapeutiques étroite (Antiépileptiques, anticoagulants?)

Grossesse/Allaitement/Ramadan
G : Les études menées chez l?animal pour évaluer la toxicité sur la reproduction n?ont pas montré de risques pour les embryons ou f?tus. Comme il n?existe pas d?études contrôlées menées chez des femmes enceintes, il faut être prudent lors de l?utilisation de ces médicaments pendant la grossesse.
A : L?oméprazole passe en faible quantité dans le lait maternel, mais il est inactivé par l?acide contenu dans l?estomac du nouveau-né. Il est donc peu probable que la prise d?Oméprazole pendant l?allaitement ait des effets sur le nourrisson.
R : La pratique de Ramadan n?est pas compatible avec la présence d?ulcère récemment diagnostiqué, en évolution ou en rechute. Cependant en cas d?ulcère cicatrisé même sous traitement de consolidation le jeûne peut s?envisager. Dans ces conditions la prise doit être effectuée à la fin du dernier repas le dîner ou le shor.

Effet sur l?aptitude à la conduite et l?utilisation de machines
En raison des possibles effets secondaires, Oméprazole - 1 A Pharma peut affecter l?aptitude à la conduite et l?utilisation de machines.

Surdosage
Tous les symptômes liés à un surdosage à certains AH2 ont été transitoires. Ces surdosages n?ont jamais eu de conséquences graves. La vitesse d?élimination est restée inchangée après la prise de doses fortes et aucun traitement particulier n?a été nécessaire.

Les Autres thérapeutiques
Le Misoprostol
Le misoprostol, un analogue synthétique de la prostaglandine E1, inhibe la sécrétion acide gastrique et protège la muqueuse gastro-intestinale.
- Indications
Prophylaxie des ulcères dus aux anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les patients à risques.
- Contre-indications
Grossesse : Le misoprostol est contre-indiqué pendant toute la durée de la grossesse, en raison du risque d?avortement, et de la suspicion d?une tératogénicité en cas de poursuite de la grossesse.
- Effets indésirables : Diarrhée.
- Interactions
La baisse de l?acidité intra gastrique peut influer sur l?absorption de certains médicaments. L?absorption du kétoconazole et de l?itraconazole est diminuée lors d?un traitement par l?oméprazole, la précaution et la surveillance s?imposent en cas d?administration concomitante de médicaments à marge thérapeutiques étroite (Antiépileptiques, anticoagulants?)

Les antiacides
Indications
Ils sont utilisés comme traitements symptomatiques des pathologies suivantes ; Dyspepsie, gastrite, Pyrosis., Symptômes mineurs de reflux.

Effets indésirables
L?hydrogénocarbonate de sodium est présent dans bon nombre d?associations. Des doses élevées prises régulièrement peuvent entraîner de l?alcalose avec une alcalinisation permanente de l?urine, ce qui peut influencer l?excrétion urinaire d?autres médicaments et augmenter le risque de calculs rénaux. La distension gastrique et la flatulence par formation de CO2 peuvent être mal supportées.
Le carbonate de calcium peut être responsable d?alcalose et d?excrétion urinaire augmentée de calcium. Les sels calciques formés dans l?intestin peuvent entraîner de la constipation.
L?hydroxyde de magnésium a des propriétés laxatives. L?insuffisance rénale peut entraîner une rétention de magnésium qui se manifeste par des troubles neuromusculaires ou cardiovasculaires.
L?algeldrate (hydroxyde d?aluminium) peut entraîner dans l?intestin la formation de phosphates d?aluminium insolubles avec risque d?hypophosphatémie et d?ostéomalacie. Malgré sa faible résorption, une accumulation de l?aluminium est toutefois possible en cas d?insuffisance rénale, avec encéphalopathie, ostéodystrophie et anémie. L?aluminium peut causer de la constipation.

Interactions
Modification de la résorption d?autres médicaments soit par modification du pH gastrique (p. ex. diminution de la résorption du kétoconazole), soit par formation de complexes non résorbables (p. ex. avec les tétracyclines, la digoxine). Un intervalle de 1 à 2 heures entre la prise d?un antacide et d?autres médicaments est indiqué.
Avec le bicarbonate de sodium, modification de l?excrétion urinaire d?autres médicaments par alcalinisation des urines.

Précautions particulières
L?apport de sodium lors de l?administration d?hydrogénocarbonate de sodium peut poser des problèmes en cas d?hypertension, d?insuffisance cardiaque et dans certaines affections rénales.

Posologie
Les produits mentionnés ici sont en principe pris plusieurs fois par jour, entre autres en fonction de la gêne.

Le Sucralfate
Il peut être utilisé en prévention de l?ulcère de stress chez les patients à risque dans un service de soins intensifs. Il est contre indiqué en cas d?insuffisance rénale grave et peut être responsable d?effets indésirables suivants : constipation, accumulation d?aluminium en cas d?insuffisance rénale.
En raison de son pouvoir adsorbant, le sucralfate peut empêcher la résorption de médicaments tels les tétracyclines, la warfarine et la phénytoïne. Un intervalle de 2 heures est indiqué entre la prise du sucralfate et d?autres médicaments.
Etant donné la perte d?une grande partie de l?activité du sucralfate lorsque le milieu n?est pas acide, il est déconseillé de l?administrer en même temps que des antacides ou des inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique.

La prise en charge

une association de trois médicaments, peut être recommandée :
Deux fois par jour pendant 7 à 10 jours :
- un inhibiteur de la pompe à protons (ésoméprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, oméprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg) avant le repas
- Amoxicilline 1 g ou métronidazole 500 mg
- Clarithromycine 500 mg.
Dans l?ulcère gastrique, le traitement par l?inhibiteur de la pompe à protons sera souvent poursuivi pendant une quinzaine de jours.
En cas d?échec du traitement, un schéma thérapeutique de plus longue durée et avec des doses plus élevées de l?inhibiteur de la pompe à protons et d?antibactériens peut être indiqué. Le contrôle de l?éradication d?HP est basé sur l?examen anatomopathologique ou sur le test de l?uréase.
La cicatrisation de l?ulcère est à vérifier à la fin du traitement par l?examen fibroscopique.

Dernières Articles en ligne

.:. Haut de la page

	©2013 Repère médical \| ADK Media