Physiopathologie de l’HTA

La pression artérielle (PA) est la pression qui règne dans les vaisseaux artériels systémiques. Elle est la résultante de deux phénomènes : l’énergie fournie par le travail cardiaque et la résistance opposée par les artérioles périphériques. Ainsi, elle représente un paramètre dynamique régulé par de nombreux facteurs. La connaissance de ces facteurs de régulation a de nombreuses applications physiopathologiques (ex : HTA secondaires) et thérapeutiques (ex : traitement des HTA idiopathiques représentant 90 % des HTA demeurent d’origine incomprise : médicaments qui agissent sur la vasomotricité = I.C, IEC, sur le métabolisme sodé = diurétiques, sur l’inotropisme et Fc = ‚ bloquant, antihypertenseur centraux).

FACTEURS DETERMINANTS LA PA
- La PA est égal au produit du débit cardiaque Qc par les résistances artérielles R : PAS = Qc ? R

Le débit cardiaque :
Produit du volume d’éjection systolique par la fréquence cardiaque :
- Qc = Fc ? VES
- Ces deux facteurs varient dans le même sens et sont sous contrôle du système neurovégétatif.
La fréquence cardiaque :
Elle dépend de l’activité du tissu nodal, qui est équilibrée par deux tonus permanents : le cardio-accélérateur sympathique et le cardio-modérateur parasympathique, qui est dominant dans les conditions normales.
Le volume d’éjection systolique (V.E.S) :
VES = VTD-VTS. Il est fonction de :
- La précharge (VTD) : qui dépend de la pression de remplissage, elle-même fonction du retour veineux et donc de la volémie, et la compliance des ventricules.
- La post-charge : dépend des résistances artérielles systémiques (RAS)
- La contractilité myocardique (inotropisme) : qui peut être renforcée par le sympathique.

Les résistances artérielles
- Selon Poiseuille, elles sont proportionnelles à la viscosité et à la longueur du vaisseau et inversement à son rayon : R = 8_.L / .r4 :
• La longueur du Vx : constante.
• La viscosité : ne varie que dans certaines circonstances pathologiques : polyglobulies.
• Seul le calibre peut faire varier la pression. Sa variation est assurée par les artérioles essentiellement (car elles ont une importante musculature lisse).
- Certains territoires participent de façon préférentielle à l’adaptation de la PAS (tissu cutané et mésentérique), d’autres peu (rein, cerveau) et d’autres ont une hémodynamique propre ne tenant compte que de leurs propres besoins métaboliques locaux (coronaires et muscles en activité)
- La vasoconstriction est permanente, alors que la vasodilatation est purement passive.
- Le rôle du sympathique vasoconstricteur est prédominant, alors que le parasympathique ne participe pas à la régulation de la PAS car il n’entraîne que des vasodilatations locales.
- Une autorégulation (intrinsèque) ainsi que des facteurs humoraux interviennent également.

Autres facteurs :
• La distensibilité de la paroi artérielle :
Celle-ci amortit les variations de pression instantanées. Elle assure l’écoulement sanguin au cours de la diastole en restituent l’énergie emmagasinée lors de la systole.

LA REGULATION DE LA PA
On distingue nombreux facteurs de régulation de la PA principalement neuro-hormonaux.

La régulation nerveuse
La régulation centrale ou nerveuse est une régulation presque instantanée, rapide, agissant aussi bien sur la vasomotricité que sur le débit cardiaque.
Elle met en jeu les barorécepteurs de façon réflexe.
L’arc réflexe comprend :
- Les barorécepteurs (BR) : de la crosse aortique et du sinus carotidien, renseignent les centres sur
La tension artérielle.
- Les afférences : se font respectivement par le nerf de Luduig-Cyon et de Hering qui rejoignent le
IX et le X.
- Les centres :
• le noyau sensitif du X (noyau du Faisceau solitaire), relié par deux voies synaptiques à :
• centre parasympathique cardio-modérateur : au niveau du noyau dorsal du X (CPE) : situé dans le bulbe.
• centres sympathiques cardio-accélérateurs et cardio-pressifs : situé dans le bulbe et la colonne
intermédio-latéralis de la moelle.
- Les efférences :
• se font par le nerf vague pour le parasympathique, qui se termine dans le tissu nodal.
• et par le faisceau bulbo-spinal puis la corne latérale et la chaine sympathique pour le sympathique, qui rejoignent le cœur et les vaisseaux.
- Mise en jeu : les centres sont renseignés en permanence par les barorécepteurs sur le niveau tensionnel :
• Toute augmentation de la pression artérielle stimule les barorécepteurs qui renforcent le tonus cardiomodérateur et inhibent le tonus sympathique, ce qui entraîne une diminution de la fréquence cardiaque et une vasodilatation.
• Réciproquement, une diminution de la pression artérielle a les effets inverses : une augmentation de la fréquence cardiaque et une vasoconstriction.
• Les barorécepteurs répondent aux variations tensionnelles transitoires. Ils peuvent s’ajuster à un niveau tensionnel pathologique (HTA) et deviennent inefficaces.
D’autres réflexes interviennent :
- Chémo-récepteurs du glomus carotidien : hypoxie- hypercapnie- baisse du PH, élèvent la pression artérielle systolique.
- Réflexe oculo-cardiaque- Réflexe laryngé : diminue la pression artérielle,
- Réflexe Bainbridge augmente la pression artérielle par augmentation de la fréquence cardiaque.
Mise en jeu central :
Les centres régulateurs sont directement stimulés par l’anoxie, l’hypercapnie et la baisse du PH (essentiellement dans les conditions pathologiques) : ce qui induit une élévation de la tension artérielle.
Mise en jeu inter centrale : les centres sont également influés par :
- Les centres voisins : respiratoires – thermorégulation
- Le cortex : émotions : en augmentant la pression artérielle ; la peur : en la diminuant.

Régulation hormonale à moyen et à long terme
Système rénine – angiotensine – aldostérone (SRAA) :
- L’appareil juxta-glomérulaire sécrète la rénine sous l’influence des variations de pression régnant dans l’artériole afférente. L’hypovolémie provoque la sécrétion de rénine qui attaque l’angiotensinogène hépatique donnant l’angiotensine I transformée en angiotensine II sous l’effet d’une enzyme de conversion. L’angiotensine II est hypertensif par une vasoconstriction intense et en stimulant la sécrétion de l’aldostérone.

- La sécrétion de rénine est également stimulée par les catécholamines (récepteurs ‚2). Elle est également dépendante du débit sodé dans l’artériole afférente et TCD (Tube Contourné Distal), participant à la régulation de la filtration glomérulaire.
L’aldostérone :
Intervient sur la pression artérielle en contrôlant la volémie lié au mouvement du Na+.
- Sa sécrétion est mise en jeu par SRAA et par la diminution du rapport Na+/K+ dans le plasma.
- Elle augmente la réabsorption de Na+ dans le tubule distal et donc augmente la PAS.
Les catécholamines :
- Libérés par la médullosurrénale qui renforce la réaction de « fuite ou de lutte » amorcée par le sympathique en cas de stress. Elles sont hypertensives par : la vasoconstriction ·1 et l’augmentation de la Fc et de la force de contractilité myocardique qu’elles occasionnent ‚1 et en stimulant la rénine.
Peptide atrial natriurétique (PAN) :
- Sécrété par les myocytes auriculaires en cas d’augmentation de la volémie ou d’hypertension
auriculaire, entraîne une vasodilatation et une excrétion hydrosodée (diminution de la volémie). Ce qui concourt à la normalisation de la PAS.
Hormone anti-diurétique (ADH) :
- Sécrétée par la neurohypophyse en cas d’hypovolémie ou d’hyperosmolarité > 280 mol/kg d’eau, l’ADH entraîne une réabsorption d’eau pure au niveau du tube collecteur et une vasoconstriction
(surtout : peau et rein) : une élévation de la PAS.
Les prostaglandines (PG) rénales : I2, E2, D2, vasodilatateur.
Facteurs endothéliaux :
- L’endothéline : puissant vasoconstricteur.
- L’oxyde nitrique (NO) : vasodilatateur.

La régulation intrinsèque de la PAS.
Autorégulation myogénique :
- C’est la réponse propre des fibres musculaires lisses à l’étirement :
• Quand la PAS augmente, ces fibres se contractent et inversement ; Quand la PAS diminue elles se relâchent.
• Le but c’est de maintenir un débit de perfusion constant.
• Efficace pour une PAS entre 80 et 160 mmHg.
Autorégulation chimique :
- Facteurs métaboliques vasodilatateurs : anoxie, hypercapnie, diminution du PH, ions K+, Acide lactique, leur effet nécessite un temps de latence et dure un certain moment.
- Facteurs humoraux vasodilatateurs : Bradykinine (kininogène, kallicreine, bradykinine).
- Facteurs humoraux constricteurs : sérotonine des plaquettes.

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HTA
On parle de l’hypertension artérielle à partir
PAS > 140 mmHg et une PAD > 90 mmHg.
L’hypertension artérielle est d’origine multifactorielle. Dans plus de 90 % des cas, l’HTA est « essentielle » c’est-à-dire sans cause définie. Des facteurs génétiques (hérédité) et environnementaux (habitude alimentaire, activité…) pourraient être impliqués. Dans près de 10 % des cas, il existe une cause identifiable à l’HTA qu’il faut rechercher pour la traiter.
Ainsi, différentes hypothèses sont envisagées. Il pourrait exister un défaut congénital touchant les échanges tubulaires du sodium (canal sodique épithélial, adducine…), la dynamique intra-rénale ou encore les protéines contractiles de la cellule musculaire lisse (phosphorylation de la myosine ou des protéines d’interaction, calponine et caldesmone).

incrimination des systèmes vasopresseurs
Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) :
L’action de l’angiotensine II dépend de la présence des récepteurs AT1 et AT2 sur les cellules cibles. L’angiotensine II est la plus puissante de l’organisme pour réguler le tonus, vasoconstricteur et agit sur le bilan sodé en réabsorbant le sodium au niveau du tube contourné distal et en agissant sur la sécrétion d’aldostérone, qui entraîne une réabsorption de sodium au niveau du tube contourné proximal. Expérimentalement, l’ischémie rénale entraîne une augmentation de la sécrétion de rénine, et une HTA. Chez l’homme, l’hypertension réno-vasculaire par sténose de l’artère rénale, s’accompagne d’une hypersécrétion de rénine. Dans les autres types d’HTA, la rétention sodée est liée à un hyperaldostéronisme secondaire qui déprime la sécrétion de rénine. Par le même mécanisme, dans le syndrome de Conn (hyperaldostéronisme primaire), la rénine est basse.
Le système nerveux sympathique :
Il agit directement sur les vaisseaux via les récepteurs alpha 1 et indirectement via le SRAA. La libération des catécholamines, stockées sous forme de granules dans la médullo-surrénale et les terminaisons sympathiques, est modulée par les prostaglandines produites par le tissu cible et par des récepteurs alpha et, bêta-adrénergiques pré-synaptiques. Le rôle du système adrénergique dans l’HTA est confirmé par le phéochromocytome, par l’hypersensibilité à l’adrénaline dans l’HTA essentielle, par l’action hypotensive de nombreux médicaments agissant sur les catécholamines ou leurs récepteurs (â-bloquants et antihypertenseurs centraux) et par l’existence d’une augmentation des catécholamines plasmatiques dans 30 à 50 % des HTA essentielles permanentes ou labiles. Sur des modèles expérimentaux, on a aussi retrouvé une augmentation du nombre de neurones corticaux adrénergiques.

Incriminations des systèmes dépresseurs
Le système kinine-kallicréine :
C’est un véritable système à activation et régulation locales du rein. Les kinines entraînent une vasodilatation rénale. Les bradykinines modifient la perméabilité à l’eau du canal collecteur, inhibent la résorption de chlorure de sodium au niveau du canal collecteur cortical et stimulent la production de substances vasodilatatrices telles que le monoxyde d’azote (NO) et la prostacycline.
Les prostaglandines :
Elles sont fabriquées par le rein et ont une action vasodilatatrice en particulier quand le flux sanguin rénal est menacé et que les systèmes de vasoconstriction sont stimulés.
On a aussi incriminé des anomalies de la réactivité vasculaire et une dysfonction endothéliale : l’endothélium joue un rôle clé dans la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, dans l’inactivation de la kinine et dans la production de vasodilatateurs comme le NO, ou de vasoconstricteurs comme l’endothéline. La modification de l’un de ces facteurs peut engendrer un effet sur la PA. Sur des modèles expérimentaux, on a retrouvé des anomalies sur la voie des nucléotides cycliques : activation de l’adénylate-cyclase liée aux récepteurs adrénergiques à inhibition de la guanylatecyclase liée aux récepteurs pour les vasodilatateurs, les peptides natriurétiques et le NO…

En pratique, le rein, le système nerveux, le système endocrine et les vaisseaux contribuent à réguler la PA. Ses différents systèmes s’intriquent et sont eux-mêmes sous la dépendance de facteurs génétiques et environnementaux qui contribuent à l’apparition d’une HTA.
Une preuve d’excès de vasoconstriction ou de défauts de vasodilatation est donnée par l’efficacité des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I (IEC), des antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA2) et des inhibiteurs calciques.

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