Les bétabloquants

Depuis 1964, date d’introduction du propanolol, dans la thérapeutique hypertensive, la synthèse des bétabloquants s’est développée avec à ce jour près d’une vingtaine de spécialités portant sur différents aspects pharmacologiques comme la cardiosélectivité, l’activité sympathique intrinsèque ou le blocage alpha adrénergique. Ils apparaissent en bonne place dans le traitement de l’hypertension artérielle surtout associée aux pathologies coronaires et à l’insuffisance cardiaque.
Le choix thérapeutique dans l’éventail d’effets offert par les molécules bêtabloquantes s’effectuera selon l’indication et sera modulé par le terrain de chaque malade concerné.

Les bêtabloqueurs (BB)sont des inhibiteurs compétitifs et spécifiques des effets des catécholamines sur les sites récepteurs bêta-adrénergiques. Ils réduisent l’effet sur le récepteur d’une concentration donnée de l’agoniste (adrénaline, isoprénaline). Ces récepteurs sont essentiellement présents au niveau du cœur, des vaisseaux et des bronches. Cet effet bêta-adrénolytique peut s’exercer soit au niveau de tous les récepteurs bêta-adrénergiques (BB non sélectifs) soit au niveau des seuls récepteurs ß1-adrénergiques situés au niveau du cœur et de l’appareil juxta glomérulaire (BB cardiosélectifs).
Les BB induisent un ralentissement du rythme cardiaque (effet chronotrope négatif), une diminution de la contractilité myocardique (effet inotrope négatif), un ralentissement de la conduction cardiaque (effet dromotrope négatif), une baisse du débit cardiaque et une réduction de la consommation en oxygène du myocarde. Ils augmentent, par ailleurs, la résistance périphérique totale et diminuent, entre autres, l’irrigation coronaire et rénale, et la libération de rénine par l’appareil juxtaglomérulaire.
Quant aux propriétés pharmacodynamiques, les BB se distinguent entre eux par leur cardiosélectivité, leur effet stabilisant de membrane, leur activité sympathicomimétique intrinsèque (ASI) ainsi que par leurs éventuels effets vasodilatateurs associés.

INDICATIONS
— Hypertension : à dose équivalente, tous les ‚bétabloquants ont probablement le même effet antihypertenseur. Leur effet protecteur, a récemment été mis en doute, principalement en ce qui concerne la prévention des accidents vasculaires cérébraux.
— Angine de poitrine : les ‚bétabloquants constituent souvent le traitement de base. Ici aussi, l’effet que l’on peut obtenir est vraisemblablement comparable pour tous les ‚bétabloquants.
— Prévention secondaire après un infarctus du myocarde : mentionné dans la notice pour le métoprolol et le propranolol.
— Arythmies : certains ‚bétabloquants existent sous forme intraveineuse pour le traitement d’urgence de certaines tachycardies supraventriculaires ; un tel traitement intraveineux ne peut s’effectuer qu’en milieu spécialisé. Le sotalol se différencie des autres ‚bétabloquants par ses propriétés antiarythmiques de classe III. Lesotalol a cependant des propriétés arythmogènes et n’est indiqué que dans certaines arythmies.
— Ralentissement de la fréquence cardiaque : dans la tachycardie sinusale et dans la fibrillation auriculaire rapide (« rate control », c.-à-d. diminution de la fréquence ventriculaire).
— Insuffisance cardiaque chronique stable : prouvé pour le bisoprolol, le carvédilol, le métoprolol et le nébivolol ; à faibles doses, à augmenter lentement.
— Hyperthyroïdie : traitement adjuvant (surtout le propranolol).
— Tremblement idiopathique, phobie sociale (surtout le propranolol).
— Migraine : traitement prophylactique (surtout le propranolol et le métoprolol).
— Varices oesophagiennes : prévention des hémorragies.
— Glaucome : traitement local.

CONTRE-INDICATIONS
— Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième et du troisième degré.
— Asthme (surtout, mais pas exclusivement, les ‚bétabloquants non cardiosélectifs) ; la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une contre-indication relative.
— Bradycardie sinusale.

EFFETS INDESIRABLES
— Bradycardie sinusale (moins marquée avec les ‚bétabloquants possédant une activité sympathicomimétique intrinsèque).
— Bloc auriculo-ventriculaire.
— Insuffisance cardiaque.
— Fatigue et diminution de la capacité à l’effort.
— Crise d’asthme chez les patients ayant des antécédents de bronchospasme (risque moindre, mais pas nul lors de l’utilisation de ‚bétabloquants cardiosélectifs).
— Extrémités froides, troubles de l’érection.
— Elévation du VLDL-cholestérol et diminution du HDL-cholestérol avec certains ‚bétabloquants (la signification clinique n’est pas claire).
— Augmentation de la résistance à l’insuline.
— Effets centraux (troubles du sommeil, cauchemars, dépression,…), surtout avec les ‚bétabloquants lipophiles.
— Aggravation de l’évolution d’une réaction anaphylactique et inhibition de la réponse à l’épinéphrine.
— Exacerbations du psoriasis.

PRECAUTIONS PARTICULIERES
— En cas d’arrêt d’un traitement par ‚bétabloquants chez un patient coronarien, il est nécessaire de diminuer progressivement la dose et de conseiller une réduction des activités physiques, vu que l’on craint, lors d’une interruption brutale, la survenue d’angor sévère, d’un infarctus du myocarde et les complications qui en résultent, p. ex. une fibrillation ventriculaire. Ces effets sont plus marqués avec les ‚bétabloquants à courte durée d’action.
— Il convient de réduire la posologie des ‚bétabloquants à caractère hydrophile en cas d’insuffisance rénale.
— Chez les patients de race noire, l’hypertension réagit moins bien aux ‚bétabloquants.

INTERACTIONS
— Certains ‚bétabloquants lipophiles sont des substrats du CYP2D6, avec possibilité d’interactions avec les inhibiteurs et les inducteurs du CYP2D6 (voir tableau dans l’Introduction).
— Aggravation des effets indésirables des ‚bétabloquants (bradycardie, risque de bloc auriculo-ventriculaire et diminution de la contractilité myocardique) en cas d’association au vérapamil, et dans une moindre mesure au diltiazem. L’ajout de digoxine peut aussi entraîner des problèmes.
L’utilisation de vérapamil par voie intraveineuse est contre-indiquée chez les patients sous ‚bétabloquants en raison du risque de dépression cardiaque et de choc.
— Aggravation des épisodes d’hypoglycémie chez les patients sous antidiabétiques, dont les symptômes peuvent être masqués (peut-être moins avec les ‚bétabloquants cardiosélectifs).
— Inhibition de l’effet des ‚2-mimétiques dans l’asthme et la BPCO : certainement par les ‚bétabloquants non sélectifs.
— Inhibition de la réponse à l’épinéphrine dans le traitement d’une réaction anaphylactique.
GROSSESSE/ALLAITEMENT/RAMADAN
G : Bien qu’il était recommandé auparavant de ne pas utiliser de ‚bétabloquants pendant la grossesse, les données à ce sujet paraissent rassurantes, et ils peuvent dès lors être utilisés en présence d’une indication réelle.
A : Les bêtabloquants sont excrétés dans le lait. La survenue d’hypoglycémie et de bradycardie a été décrite pour certains bêtabloquants peu liés aux protéines plasmatiques. En conséquence, l’allaitement est déconseillé en cas de nécessité de traitement.

EFFET SUR L’APTITUDE A LA CONDUITE ET L’UTILISATION DE MACHINES
Sur la base des effets indésirables possibles dus aux bêtabloquants (fatigue, vertige), la prudence est de rigueur lors de la conduite de véhicules et l’utilisation de machines.

SURDOSAGE
En cas de bradycardie ou de baisse tensionnelle excessive, on aura recours à l’administration par voie veineuse :
• D’atropine, 1 à 2 mg en bolus ;
• De glucagon à la dose de 10 mg en bolus lent, suivi, si nécessaire, d’une perfusion de 1 à 10 mg par heure ;
• Puis, si nécessaire, soit d’isoprénaline en injection lente à la dose de 15 à 85 µg (l’injection sera éventuellement renouvelée, la quantité totale à administrer ne devant pas dépasser 300 µg), soit de dobutamine 2,5 à 10 µg/kg/min.
En cas de décompensation cardiaque chez le nouveau-né de mère traitée par bêtabloquant :
• Glucagon sur la base de 0,3 mg/kg,
• Hospitalisation en soins intensifs,
• Isoprénaline et dobutamine : les posologies, en général élevées, et le traitement prolongé nécessitent une surveillance spécialisée.

Les bêtabloquants constituent une classe éprouvée dont les indications n’ont cessé de se multiplier depuis leur découverte. Dans le domaine cardiovasculaire, les bêtabloquants sauvent de nombreuses vies, grâce à des molécules de plus en plus cardiosélectives et de plus en plus performantes.

BIBLIOGRAPHIE :
1)Traitement médical de l’hypertension artérielle, EMC, 2009.
2)Bêtabloqueurs, S Witchitz, EMC, 2001.
1)Bêtabloquants : des indications qui évoluent…. Philippe Asseman, Pierre-Vladimir Ennezat, THÉRAPEUTIQUES, 2007.
2)Répertoire commenté des médicaments, CBIP, 2009.

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