Les antithrombotiques

Les traitements antithrombotiques ont connu ces dix dernières années une évolution avec l’avènement de nouveaux médicaments et de nouveaux modes de surveillance.
Ces traitements représentent une large part des prescriptions médicales quotidiennes. Il convient donc d’en connaître les modes d’administration et de surveillance biologique afin de s’assurer de leur efficacité maximale qui ne s’obtient parfois que grâce un équilibre fragile. Nous envisagerons les familles les plus communément prescrites : les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants et les thrombolytiques.
Les traitements antithrombotiques interfèrent avec les différentes étapes de la physiologie de l’hémostase. Certains de ces médicaments sont particulièrement actifs et exposent en cas d’erreur de prescription à des accidents hémorragiques qui peuvent être mortels.

ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES
L’activation plaquettaire, quelle qu’en soit l’origine, aboutit à une série de réactions métaboliques complexes parmi lesquelles on peut individualiser certaines étapes, cibles des antiagrégants actuellement utilisés :
• Synthèse des prostaglandines pro-agrégantes à partir de l’acide arachidonique constitutif des phospholipides de la membrane ; cette synthèse qui aboutit au thromboxane A2 fait intervenir plusieurs enzymes dont la cyclooxygénase ;
• Sécrétion de l’adénosine diphosphate (ADP) qui est l’un des agents inducteurs de l’agrégation ;
• Fixation du fibrinogène sur son récepteur spécifique membranaire, la GPIIb-IIIa qui permet finalement l’agrégation de plusieurs plaquettes entre elles.
Les antiagrégants sont surtout utilisés en prévention ; l’acide acétylsalicylique constitue alors le premier choix.

1. Acide acétylsalicylique
a. Indications
— Infarctus aigu du myocarde et angor instable.
— Accident vasculaire cérébral ischémique aigu (confirmé par imagerie cérébrale).
— Prévention primaire chez les patients de plus de 50 ans ayant un risque élevé d’affections thromboemboliques artérielles (tabagisme, hypertension, hypercholestérolémie, antécédents familiaux d’infarctus du myocarde, certains patients souffrant de fibrillation auriculaire). La place de l’acide acétylsalicylique en prévention cardio-vasculaire primaire chez les patients diabétiques n’est pas claire. Il n’y a pas de place en prévention primaire chez les patients avec un faible.
— Prévention secondaire dans les groupes de patients suivants.
• Patients souffrant d’angor stable ou instable.
• Patients ayant déjà fait un infarctus du myocarde.
• Patients ayant déjà fait un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral ischémique.
• Patients souffrant d’artériopathie périphérique.
• Patients ayant bénéficié d’une angioplastie (coronaire ou périphérique) ou d’une chirurgie de revascularisation.
• Certains patients avec une valvulopathie.
• Certains patients avec une fibrillation auriculaire.
— L’acide acétylsalicylique est aussi utilisé à doses plus élevées, bien que de moins en moins, comme analgésique et antipyrétique.

b. Contre-indications
— Ulcère gastrique évolutif.
— Grossesse (voir rubrique « Grossesse »).
— Enfants de moins de 12 ans atteints d’une infection virale (en raison du risque possible de syndrome de Reye).

c. Effets indésirables
— Irritation locale de la muqueuse gastrique, même à faibles doses, avec parfois des hémorragies gastriques graves ; avec les préparations d’acide acétylsalicylique sous forme soluble, tamponnée ou à libération entérique, l’irritation locale est moins importante.
— L’utilisation de doses élevées d’acide acétylsalicylique peut en outre provoquer des lésions gastro-intestinales, dues à la présence du médicament dans la circulation générale, comme c’est le cas aussi avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
— Réactions d’hypersensibilité (bronchospasme p. ex.), surtout chez les patients asthmatiques présentant des polypes nasaux et de l’urticaire ; il existe une hypersensibilité croisée avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
— Inhibition prolongée de l’agrégation plaquettaire, déjà après une dose unique, ce qui joue un rôle dans la prévention cardio-vasculaire, mais peut aussi poser des problèmes, p. ex. en cas d’extraction dentaire et lors de la prise concomitante d’antagonistes de la vitamine K.
— L’acide acétylsalicylique pourrait accroître le risque de syndrome de Reye (très rare) chez les enfants atteints d’infections virales (influenza, varicelle), et son utilisation dans cette tranche d’âge est déconseillée, sauf dans certaines indications spécifiques.
— À doses élevées : bourdonnements d’oreille et augmentation de la fréquence et de l’amplitude respiratoires.
— En cas d’intoxication aiguë (le plus souvent avec des doses supérieures à 10 g, moins chez l’enfant) : convulsions, dépression respiratoire avec acidose métabolique, confusion et coma.

d. Grossesse et allaitement
G : hémorragies chez la mère, le fœtus et le nouveau-né, et fermeture prématurée du canal artériel ; en cas d’usage chronique de doses élevées, prolongement de la grossesse et de l’accouchement.
À : Les salicylates sont excrétés dans le lait maternel à de faibles concentrations. Leur pic dans le lait. Il existe cependant un risque théorique d’accumulation au cours d’un traitement prolongé. Il est donc préférable d’éviter son utilisation prolongée ou à posologie supérieure à 2 g/j pendant l’allaitement.

e. Interactions
— Renforcement de l’effet des autres médicaments antithrombotiques.
— Risque accru d’hémorragie en cas d’utilisation concomitante d’antidépresseurs du groupe des ISRS ou de spironolactone.
— Réduction possible de l’effet cardioprotecteur de l’acide acétylsalicylique par l’ibuprofène, et peut-être aussi par d’autres AINS (COX-2 sélectifs et non cox-sélectifs).
— Acidose grave et toxicité centrale en cas d’utilisation concomitante de doses élevées de salicylés et d’acétazolamides.

f. Précautions particulières
— L’acide acétylsalicylique doit en principe être interrompu environ cinq jours avant une intervention chirurgicale planifiée, mais lors de cette décision, il convient de peser les risques liés à l’arrêt (risque thrombotique) et ceux liés à la poursuite du traitement (risque hémorragique).
Pour de nombreuses interventions ou gestes invasifs, le traitement par l’acide acétylsalicylique peut être poursuivi.
— La teneur en sodium des préparations effervescentes (comprimés, poudres, granulés) peut poser des problèmes chez les patients devant suivre un régime pauvre en sel strict.
Les préparations à base d’acide acétylsalicylique, y compris celles utilisées uniquement comme antiagrégants.

2. Thiénopyridines
— Le clopidogrel n’a qu’une indication limitée en prévention, principalement pour les situations où l’acide acétylsalicylique est contre-indiqué ou mal supporté. Il a toutefois une place dans certains syndromes coronariens aigus, souvent en association à l’acide acétylsalicylique.
— La ticlopidine n’a qu’une place limitée, entre autres en raison de ses effets indésirables hématologiques.

a. Indications
Clopidogrel
• Prévention des affections thrombo-emboliques artérielles chez les patients atteints de troubles vasculaires coronariens, cérébraux ou périphériques, chez lesquels l’acide acétylsalicylique est contre-indiqué ou n’est pas supporté, ou (sans beaucoup d’arguments) lorsqu’une récidive est survenue sous acide acétylsalicylique.
• Après un syndrome coronarien aigu, avec ou sans mise en place d’un stent (en association à l’acide acétylsalicylique), pendant 12 mois.
• Après angioplastie ou mise en place d’un stent en l’absence d’un syndrome coronarien aigu (indications non mentionnées dans la notice) : pendant 1 mois après mise en place d’un stent classique (bare metal), pendant 12 mois après mise en place d’un drug eluting stent.

Ticlopidine
• Indications limitées, p. ex. angioplastie coronaire et périphérique, et certains types d’hémodialyse.

b. Effets indésirables
— Hémorragie.
— Toxicité hématologique, surtout avec la ticlopidine, moins avec le clopidogrel : dépression médullaire (surtout neutropénie), purpura thrombotique thrombocytopénique (syndrome de Moschovitz).

c. Précautions particulières
— Un contrôle régulier de la formule sanguine est nécessaire (surtout pour la ticlopidine).
— La ticlopidine et le clopidogrel doivent en principe être arrêtés au moins 5 jours avant une intervention chirurgicale planifiée, mais chez les porteurs d’un stent coronarien, une concertation avec le cardiologue est nécessaire à ce sujet.

3. Dipyridamole
a. Indications
— Les preuves d’efficacité du dipyridamole en monothérapie dans la prévention cardio-vasculaire sont faibles.
— Dans la prévention secondaire cérébro-vasculaire, l’association dipyridamole + acide acétylsalicylique s’est avérée, dans deux études (ESPS2, ESPRIT), un peu plus efficace que l’acide acétylsalicylique seul.
— Le dipyridamole est utilisé par voie intraveineuse comme test diagnostique dans les affections coronariennes.
— L’angine de poitrine n’est pas une indication.

b. Effets indésirables
— Hémorragie.
— Troubles gastro-intestinaux.
— Céphalées.
— Hypotension.

c. Interactions
— Le dipyridamole renforce l’effet de l’adénosine : une diminution de la dose de celle-ci s’impose.

4. Antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa
L’abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban sont des antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa qui interviennent dans l’agrégation plaquettaire.

a. Indications
— Situations aiguës telles que l’angioplastie coronarienne, l’angor instable résistant au traitement conventionnel, l’infarctus du myocarde sans onde Q, toujours en association avec l’acide acétylsalicylique et l’héparine.

b. Effets indésirables
— Hémorragie.
— Thrombopénie.
— Rares réactions d’hypersensibilité.

ANTICOAGULANTS
L’intérêt des anticoagulants dans la prévention et le traitement de la thrombo-embolie veineuse est bien établi. En présence ou en cas de risque de thrombo-embolie artérielle, il reste beaucoup d’incertitudes à côté de quelques indications bien étayées (p. ex. certaines formes de valvulopathies et certaines prothèses valvulaires, accidents ischémiques aigus, la plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire). Les avantages éventuels d’un traitement anticoagulant doivent toujours être mis en balance avec le risque d’hémorragie.

1. Héparines
a. Héparines non fractionnées
L’héparine est un polysaccharide sulfaté extrait de l’intestin de porc. Le poids moléculaire des chaînes polysaccharidiques varie de 3 000 à 30 000 avec un poids moléculaire moyen d’environ 15 000. L’héparine se lie à l’antithrombine III circulante et accélère ainsi l’inhibition des facteurs IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa par l’ATIII ; c’est ainsi que l’héparine prolonge le temps de coagulation. C’est une action globale, rapide et brève, et elle s’oppose en cela à celle des AVK. Les doses d’héparine standard s’expriment en unités internationales, par référence à un étalon international.

i. Indications
— Traitement et prévention secondaire de l’embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde.
— Prévention primaire de la thromboembolie veineuse lors d’interventions avec un risque thrombogène modéré à élevé (p. ex. chirurgie orthopédique, abdominale ou pelvienne majeure).
— Cardiopathie ischémique : infarctus, angor instable.

ii. Contre-indications
— Risque accru d’hémorragie.
— Antécédents de thrombopénie due à l’héparine (HIT).

iii. Effets indésirables
— Hémorragie ; la protamine, à raison de 10 mg par voie intraveineuse pour 1 000 unités d’héparine (à renouveler le cas échéant), neutralise l’effet de l’héparine.
— Thrombopénie, aussi dans les semaines suivant l’arrêt du traitement.
— Hyperkaliémie (effet antialdostérone).
— Réactions allergiques.
— Ostéoporose en cas d’utilisation prolongée de doses élevées.

iv. Précautions particulières
— En cas d’utilisation à des fins thérapeutiques, suivre le temps de thromboplastine partielle activé (« Activated Partial Thromboplastin Time », APTT ou temps de céphaline activé, TCA).
— Suivre le taux de plaquettes en cas de traitement de plus de 5 jours, surtout pendant les premières semaines de traitement.
— En cas d’insuffisance rénale, suivre la kaliémie.

v. Grossesse et allaitement
G : L’HNF est utilisée sans problème chez la femme enceinte car elle ne passe pas la barrière fœto-placentaire. Actuellement, l’utilisation des HBPM est admise en traitement prolongé. Les patientes qui en ont reçu n’ont pas eu d’autres effets secondaires que ceux d’une héparinothérapie conventionnelle. La surveillance biologique est identique à celle décrite précédemment pour I’HNF et les HBPM. II est profitable toutefois d’arrêter les HBPM avant l’accouchement et de repasser I’HNF.

À : L’héparine et l’héparinate de calcium, de poids moléculaire élevé, ne sont pas excrétés. Les héparines de bas poids moléculaire, déconseillées par les fabricants, ne sont pas absorbées par le tube digestif et gardent des poids moléculaires de 4 500 à 4 700 Da. Elles ne sont vraisemblablement pas présentes dans le lait de la mère.

vi. Surdosage
En fonction de la gravité de l’incident, un simple arrêt peut suffire, parfois il est nécessaire d’utiliser du sulfate de protamine qui neutralise complètement les effets anticoagulants de I’HNF (1 mg neutralise 100 UI HNF). En ce qui concerne les HBPM, la neutralisation est plus difficile. En effet, si le sulfate de protamine neutralise complètement l’activité anti-lla (antithrombine), il neutralise incomplètement l’activité anti-Xa, majoritaire pour les HBPM. Les doses recommandées sont de 1 mg pour 100 UI anti-Xa HBPM.

b. Héparines de bas poids moléculaire
— Ces héparines ont une longue demi-vie et une biodisponibilité élevée.
— Elles sont en principe administrées par voie sous-cutanée et ne nécessitent généralement pas de monitoring.
— Il n’existe aucune étude permettant de comparer l’efficacité des différentes molécules ; les indications dans la notice reposent sur des études réalisées avec chacune des molécules.

i. Indications
— Traitement et prévention secondaire de l’embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde. La durée de traitement est généralement de 10 jours, après quoi le traitement est poursuivi par des anticoagulants oraux.
— Prévention primaire de la thrombose veineuse profonde lors d’interventions à risque thrombogène modéré à élever (p. ex. chirurgie orthopédique, chirurgie abdominale ou pelvienne majeure), ou en cas d’immobilisation prolongée chez des patients avec un risque thrombo-embolique élevé.
— Angor instable et infarctus du myocarde sans onde Q, en association à l’acide acétylsalicylique et éventuellement aussi à des antagonistes des récepteurs à la glycoprotéine IIb/IIIa.
— Accident vasculaire cérébral ischémique aigu (confirmé par imagerie), en association à l’acide acétylsalicylique.
— En remplacement des antagonistes de la vitamine K pendant la grossesse ou en cas d’interventions avec un risque élevé d’hémorragie.

ii. Contre-indications
— Risque accru d’hémorragie.
— Antécédents de thrombopénie due à l’héparine (HIT).
— Insuffisance rénale sévère.

iii. Effets indésirables
— Hémorragie ; la protamine, à raison de 10 mg par voie intraveineuse pour 1 000 unités d’héparine (à renouveler le cas échéant), neutralise partiellement l’effet des héparines de bas poids moléculaire.
— Thrombopénie (risque moindre par rapport aux héparines non fractionnées).
— Hyperkaliémie (effet antialdostérone).
— Réactions allergiques.
— Ostéoporose en cas de traitement prolongé.

iv. Interactions
— Avec tous les médicaments antithrombotiques, il existe un risque d’hémorragies. L’association de plusieurs antithrombotiques entre eux ou à d’autres médicaments pouvant entraîner des hémorragies, tels les AINS, les ISRS, la spironolactone ou le Ginkgo biloba, augmente encore ce risque.

v. Précautions particulières
— Diminution de la posologie en cas d’insuffisance rénale.
— Suivre le taux de plaquettes en cas de traitement de plus de 5 jours, surtout pendant les premières semaines de traitement.
— En cas d’insuffisance rénale, suivre la kaliémie.

c. Héparinoïdes de bas poids moléculaire
i. Indications
— Prévention et traitement de la thrombose veineuse profonde, à la place de l’héparine, en cas (d’antécédents) de thrombopénie due à l’héparine (HIT).

ii. Effets indésirables
— Hémorragie.
— Thrombopénie (rare).
— Augmentation des enzymes hépatiques.
— Eruptions cutanées.

iii. Précautions particulières
— Diminution de la dose en cas d’insuffisance rénale.

2. Inhibiteurs spécifiques de la thrombine
La bivalirudine et la lépirudine inhibent directement la thrombine.

a. Indications
— Bivalirudine : anticoagulation en cas d’intervention coronaire percutanée.
— Lépirudine : anticoagulation en cas de thrombo-embolie et de thrombopénie induite par l’héparine.

b. Effets indésirables
— Hémorragie.
— Réactions anaphylactiques graves.

c. Précautions particulières
— Il n’existe pas d’antidote, ce qui est un inconvénient en cas d’hémorragie grave.

3. Inhibiteurs du facteur Xa
Le fondaparinux est un inhibiteur synthétique spécifique du facteur Xa.

a. Indications
— Prévention de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire en cas de chirurgie orthopédique majeure (p. ex. fracture de la hanche, prothèse de hanche ou de genou).
— Prévention de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire chez les patients à risque élevé en cas de chirurgie abdominale et d’immobilisation.
— Angor instable et infarctus du myocarde sans onde Q.

b. Effets indésirables
— Hémorragie.
— Thrombopénie (rare).
— Anémie.
— Augmentation des enzymes hépatiques (rare).

c. Précautions particulières
— À éviter en cas d’insuffisance rénale.
— Il n’existe pas d’antidote, ce qui est un inconvénient en cas d’hémorragie grave.

4. Epoprosténol
L’époprosténol est une prostaglandine naturelle.

a. Indications
— En cas de dialyse rénale, à la place de l’héparine, en cas de risque hémorragique élevé.
— Hypertension pulmonaire.

b. Effets indésirables
— Hémorragie.
— Bouffées de chaleur, céphalées.
— Nausées, vomissements, diarrhée.
— Hypotension et bradycardie.
— Douleur au niveau de la mâchoire.

5. Antagonistes de la vitamine K
Les antagonistes de la vitamine K (anticoagulants coumariniques) sont des antagonistes compétitifs de la vitamine K. Ils inhibent la synthèse hépatique des facteurs de coagulation II (prothrombine), VII, IX et X, ainsi que celle de la protéine C et de la protéine S, des inhibiteurs de la coagulation. L’allongement du temps de prothrombine permet d’évaluer l’effet des antagonistes de la vitamine K. Le résultat est exprimé en « International Normalized Ratio » (INR) : la valeur cible dans la plupart des indications est un INR de 2 à 3, en présence de certaines prothèses valvulaires mécaniques entre 2,5 et 3,5.
— Les antagonistes de la vitamine K sont le premier choix lorsqu’une anticoagulation orale prolongée est souhaitée.
— Les antagonistes de la vitamine K disponibles en Belgique sont l’acénocoumarol (demi-vie de 8 h), la warfarine (demi-vie de 20 à 60 h) et la phenprocoumone (demi-vie de 140 à 160 h).
— Les antagonistes de la vitamine K à longue demi-vie offrent une anticoagulation plus stable.
— La warfarine est l’antagoniste de la vitamine K le mieux étudié.

a. Indications
— Traitement et prévention des affections thrombo-emboliques, comme p. ex. dans la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire, à la suite d’un traitement initial par l’héparine.
— Prothèses valvulaires cardiaques.
— Fibrillation auriculaire : en prévention secondaire et lors d’une défibrillation, et dans certains groupes à risque en prévention primaire.

b. Contre-indications
— Grossesse (voir rubrique « Grossesse »).

c. Effets indésirables
— Hémorragie ; selon la gravité, les mesures suivantes s’imposent : réduction de la posologie, arrêt du traitement, administration de vitamine K1 (généralement par voie orale) si INR > 5 et risque d’hémorragie ; en cas d’urgence, perfusion de PPSB (un concentré des facteurs II, VII, IX et X) ou de plasma frais (pas un premier choix).
— Réactions allergiques.
— Nécrose cutanée.

d. Grossesse et allaitement
G : Chez la femme enceinte, les antagonistes de la vitamine K sont en principe à éviter : il existe un effet tératogène pendant le premier trimestre et un risque accru d’hémorragies chez le nouveau-né en cas d’administration en fin de grossesse ; les héparines de bas poids moléculaire sont ici à préférer. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode contraceptive pendant le traitement.
À : La substance active passe dans le lait maternel, mais en quantité si faible qu’il n’y a pas à craindre d’effets indésirables chez le nourrisson ; par précaution, on recommande néanmoins d’administrer à celui-ci 1 mg de vitamine K1 par semaine, à titre préventif.

e. Précautions particulières
— Adapter la posologie en fonction de l’INR.
— Les patients âgés sont plus sensibles aux antagonistes de la vitamine K et plus difficiles à équilibrer.
— Certains patients sont, pour des raisons génétiques, très sensibles à la warfarine.
— En cas d’intervention chirurgicale à risque élevé d’hémorragie, les antagonistes de la vitamine K seront administrés à moindre dose en cas de faible risque thrombo-embolique (INR de 1,5 à 2) ; chez les patients avec un risque thrombo-embolique élevé, ils seront remplacés temporairement par l’héparine.
— Tenir compte des nombreuses interactions.

f. Interactions
— Les principales interactions sont mentionnées dans le tableau ci-après.
Certains médicaments et certaines denrées alimentaires peuvent influencer l’effet anticoagulant des antagonistes de la vitamine K par des mécanismes pharmacodynamiques ou pharmacocinétiques (dans ce dernier cas, principalement par action sur le métabolisme).
— Les interactions pharmacodynamiques s’appliquent aux trois antagonistes de la vitamine K disponibles.
— Les interactions pharmacocinétiques sont certainement valables pour la warfarine qui a été la plus étudiée, mais probablement aussi pour l’acénocoumarol ; elles sont probablement moins importantes pour la phenprocoumone.
— Les antagonistes de la vitamine K sont métabolisés dans le foie. La warfarine est commercialisée sous forme d’un mélange racémique ; la Swarfarine, l’isomère actif, est métabolisée par le CYP2C9 (voir tableau dans l’Introduction).
— Si d’autres médicaments sont utilisés concomitamment, il est nécessaire de mesurer plus fréquemment l’INR.

g. Surdosage
• Symptômes
L’apparition des symptômes et leur degré de gravité dépendent de la sensibilité individuelle aux anticoagulants oraux ainsi que de l’importance du surdosage et de la durée du traitement.
Les principaux signes d’un effet toxique des anticoagulants oraux sont les hémorragies. Les signes les plus fréquemment observés sont : hémorragies cutanées (80 %), hématurie (52 %), hématomes, saignements gastro-intestinaux, hématémèse, saignements de l’utérus, épistaxis, gingivorragies, hémarthroses. Les examens de laboratoire montrent un temps de Quick extrêmement bas (ou un INR élevé), un allongement considérable du temps de recalcification ou du temps de thromboplastine, et une perturbation de la gamma-carboxylation des facteurs II, VII, IX et X.
• Traitement
Si aucun traitement aux anticoagulants ne précède le surdosage, on instaurera le traitement au cours de la première heure après la prise du médicament. Si le patient n’est pas affaibli ou comateux, et si l’on n’observe pas de convulsion ou d’hémorragie, on peut essayer de provoquer des vomissements à l’aide d’un sirop d’ipécacuanha ou au moyen d’un lavage d’estomac avec une sonde gastrique à grand diamètre. Le lavage gastrique peut lui aussi provoquer des saignements. Après le lavage gastrique, on pourra administrer du charbon actif. Chez les patients ayant déjà reçu un anticoagulant, il ne faut pas provoquer de vomissements. Lorsque le patient nécessite l’utilisation d’un anticoagulant en traitement continu (p. ex. porteurs d’une prothèse valvulaire), il peut être dangereux d’essayer de supprimer l’inhibition de la coagulation par l’administration de vitamine K. La colestyramine permet, en interrompant le cycle entérohépatique, d’accroître sensiblement l’élimination du produit.
• Antidote
La phytoménadione (= vitamine K 1 ) est capable de s’opposer dans un délai de 3-5 h à l’effet inhibiteur de Sintrom sur la gamma-carboxylation hépatique des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K. Lors de saignements cliniquement insignifiants, p.ex. un saignement du nez de courte durée ou des petits hématomes isolés, une réduction passagère de la posologie de Sintrom suffit généralement. En cas d’hémorragies de moyenne intensité, on administrera 2-5 mg de vitamine K 1 par voie orale. Lorsque les signes de l’inhibition de la coagulation sont forts, on administrera très lentement (pas plus de 1 mg/min) 5-10 mg de vitamine K 1 par voie intraveineuse.
• Mesures d’urgence et mesures de soutien
En cas d’urgence, lors d’une hémorragie très forte, on pourra normaliser les facteurs de coagulation par substitution, en fournissant du sang frais ou du plasma fraîchement congelé.

6. Protéine C et drotrécogine alfa
La drotrécogine alfa est une variante de la protéine C activée humaine, obtenue par la technologie recombinante.

a. Indications
— Protéine C : inhibition de la coagulation dans des troubles graves de l’hémostase liés à un déficit congénital en celle-ci.
— Drotrécogine alfa : traitement de la septicémie grave.

b. Effets indésirables
— Hémorragie.
— Réactions d’hypersensibilité.
— Avec la protéine C, comme avec tous les dérivés du sang, risque de transmission d’infections.

7. Antithrombine
L’antithrombine est un dérivé du plasma humain.

a. Indications
— Prévention et traitement des accidents thrombotiques chez les patients avec une déficience en antithrombine.

b. Effets indésirables
— Thrombopénie.
— Réactions d’hypersensibilité.

c. Précautions particulières
— Comme avec tous les dérivés du sang, il existe un risque de transmission d’infections.

THROMBOLYTIQUES
Les thrombolytiques permettent de dissoudre des thrombi récents. Ils convertissent le plasminogène en plasmine. Il en résulte une lyse de thrombus fibrineux et une reperméabilisation plus précoce du vaisseau. La plasmine protéolyse également les facteurs V, VIII et le fibrinogène dont le taux s’effondre au-dessous de 0.5 g/litre.

1. Indications
— Infarctus aigu du myocarde.
— Embolie pulmonaire avec répercussions hémodynamiques graves.
— Occlusion artérielle périphérique aiguë (administration intra-artérielle).
— Eventuellement, thrombose veineuse profonde étendue.
— Thrombose cérébro-vasculaire aiguë : sous certaines conditions.

2. Effets indésirables
— Hémorragie.

BIBLIOGRAPHIE
1)L. Guédon-Moreau, S. Kacet. Les enjeux du traitement antithrombotique. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) S25–S30.
2)G. Helft, P. Legerb. Que retenir de la littérature récente concernant les antithrombotiques ? Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) 230–235.
3)Répertoire commenté des médicaments, CBIP, 2009.
4)C. Vergnes. Surveillance des traitements antithrombotiques, Revue française des laboratoires, janvier 1995, N ° 272.
5) J.-Y. Le Heuzey. Enjeux du futur. Nouveaux médicaments antithrombotiques. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) S64–S66.

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