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Médicament de l’AMO : La dihydroergotoxine
La dihydroergotoxine est un vasodilatateur périphérique avec des propriétés sympatholytiques, utilisée dans plusieurs indications en tant que traitement symptomatique. Les troubles cognitifs font partie de ces indications.
Les caractéristiques de la molécule :
La dihydroergotoxine est un vasodilatateur périphérique extrait de l’ergot de seigle ayant une action sympatholytique et adrenolytique alpha. Ce médicament est indiqué dans le traitement symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et des autres démences). Sa fixation tissulaire est importante, persistante plusieurs heures. La dégradation est essentiellement hépatique. Son élimination est essentiellement biliaire.
Les effets cliniques qui en découlent :
La dihydroergotoxine à une action sympatholytique sur les extrémités du système vasomoteur, Cette action entraîne une vasodilatation pouvant occasionner des bouffées vasomotrices de la face, et une chute de la pression artérielle qui explique les précautions d’emploi nécessaires lors de l’administration du médicament à un patient présentant une hypotension.
Le rythme cardiaque est susceptible de se ralentir, du fait que la dihydroergotoxine est frénatrice des centres cardioaccélerateurs, ce qui explique les précautions d’emploi nécessaires lors des bradycardies sévères.
Les propriétés alphabloquantes de la molécule pourraient se manifester en dehors des vaisseaux, au niveau du globe oculaire et de l’utérus.
L’effet dépresseur de la dihydroergotoxine peut accentuer la sédation due aux hypnotiques et aux neuroleptiques.
Débats :
Commentaires :
Les effets secondaires des vasodilatateurs périphériques et la valeur relative de leur efficacité en restreignent beaucoup l’utilisation. En ce qui concerne le déficit intellectuel pathologique du sujet âgé (DIPSA) et les troubles neurosensoriels qui sont l’indication à l’utilisation de la dihydroergotoxine, les recommandations actuelles ne préconisent pas pour les vasodilatateurs de place, même limitée, dans la thérapeutique car l’efficacité de ces derniers apparaît mal établie, dans une population de patients dont la pathologie est très mal définie (encadré). En plus cette affection n’engage pas le pronostic vital du patient, n’entraîne pas de complications graves, ni de handicap, ni de dégradation marquée de la qualité de vie. Et le traitement vasodilatateur entre dans le cadre d’un traitement symptomatique. Il se pose donc la question de l’utilité de rembourser un médicament qui n’a même pas montré d’efficacité dans l’indication. Surtout que cette pathologie ne présente pas d’handicap pour la société.
Alternatives :
Il existe des alternatives thérapeutiques aux vasodilatateurs dans les déficits cognitifs et neurosensoriels du sujet âgé. La rééducation cognitive incluant des exercices de stimulation de la mémoire peut être utile dans la prise en charge des troubles de la mémoire.
Les troubles sensoriels relèvent de la rééducation, d’appareillages dont des prothèses, voire de la chirurgie. La rééducation vestibulaire est utile dans le traitement des vertiges.
Avis sur le choix de l’AMO
L’efficacité des vasodilatateurs dans le traitement des déficits pathologiques cognitifs et neurosensoriels chroniques du sujet âgé n’est pas démontrée.
Peut-être qu’il était plus intéressant de mettre sur la liste des médicaments remboursables par l’AMO, des médicaments ayant une efficacité clinique prouvée et qui règlent des problèmes plus sérieux et plus handicapants pour les patients.
L’essentiel sur le déficit cognitif:
La définition du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé (DIPSA) n’est pas consensuelle. De nosologie floue, le concept de DIPSA recouvre des situations cliniques très hétérogènes chez le sujet âgé. Il recouvre les conséquences du vieillissement « normal » et des symptômes d’une pathologique sous-jacente. Un déficit cognitif pathologique peut s’expliquer par une pathologie neurodégénérative (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, démences vasculaires, par exemple), par une cause iatrogène (psychotropes, antiparkinsoniens…) ou une autre cause organique (maladie métabolique). Il ne semble pas exister de continuum entre les processus de vieillissement physiologique et les affections neurodégénératives. Toutefois, certains sujets ayant un trouble mnésique objectivé par des tests, mais sans atteinte des autres fonctions cognitives, sans modification de leurs activités quotidiennes et sans syndrome démentiel, auraient un risque augmenté d’évoluer vers une démence. Néanmoins, la valeur prédictive péjorative de la seule plainte mnésique est controversée. Un trouble isolé de la mémoire ou un trouble cognitif léger n’engage pas le pronostic vital et n’entraîne pas de complications graves. Une dégradation de la qualité de vie, parfois marquée, peut être observée chez certains patients.
Par ailleurs, il est essentiel qu’une pathologie sous-jacente (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson…) pouvant être à l’origine de troubles cognitifs et/ou neurosensoriels soit diagnostiquée rapidement, de manière à mettre en œuvre une prise en charge spécifique. (Afssaps)
La dihydroergotoxine est un vasodilatateur périphérique extrait de l’ergot de seigle ayant une action sympatholytique et adrenolytique alpha. Ce médicament est indiqué dans le traitement symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et des autres démences). L’efficacité des vasodilatateurs dans le traitement des déficits pathologiques cognitifs et neurosensoriels chroniques du sujet âgé n’est pas démontrée. Il existe des alternatives thérapeutiques aux vasodilatateurs dans les déficits cognitifs et neurosensoriels du sujet âgé. La rééducation cognitive incluant des exercices de stimulation de la mémoire peut être utile dans la prise en charge des troubles de la mémoire. Les troubles sensoriels relèvent de la rééducation, d’appareillages dont des prothèses, voire de la chirurgie. La rééducation vestibulaire est utile dans le traitement des vertiges.
L’utilisation des vasodilatateurs dans le déficit intellectuel pathologique du sujet âgé:
Si la littérature sur la prise en charge thérapeutique de la démence est importante, les articles publiés sur celle du DIPSA sont rares. Dans l’état actuel des essais thérapeutiques, peu de données spécifiques au DIPSA sont disponibles pour déterminer une stratégie thérapeutique, la recherche bibliographique n’a fourni que quelques données éparses sur les essais cliniques concernant l’utilisation des « vasodilatateurs » dans le DIPSA. Dans ces conditions, il est possible de reprendre l’avis de la Commission de la Transparence qui faisait le point sur les essais cliniques, fournis par les firmes pharmaceutiques, relatifs à l’utilisation des « vasodilatateurs » dans le DIPSA :
« Seuls les essais en double aveugle versus placebo ont été retenus. Les résultats peuvent être synthétisés comme suit :
- La majorité des études sont menées sur de très petits échantillons.
- Les critères d’inclusion sont imprécis, reposant sur des plaintes, ce qui rend impossible l’appréciation de la gravité.
- Un test objectif est exceptionnellement mis en œuvre pour l’inclusion (Il s’agit principalement du MMS).
- Une durée de traitement en général très courte (< 3 mois) pour des traitements destinés au long cours. »
De plus, selon les experts, la sous-utilisation des tests psychométriques entraîne une prescription des « vasodilatateurs » chez un nombre non négligeable de patients qui seraient atteints de démence.
Références :
1- Cervoxan, Avis de la Commission de Transparence, novembre 2005
2- Etude de la prescription et de la consommation des vasodilatateurs en ambulatoire,
Observatoire National des Prescriptions et Consommations des Médicaments — septembre 1999.
3- J-P. Giroud. Les vasodilatateurs. Pharmacologie Clinique- bases de la thérapeutique 1, Expansion Scientifique Française, 1 978.
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