[ Liste des articles du n° 3 ]
Diabète de type I de l’adulte
L’objectif de ce document est d’expliciter pour les professionnels de santé la prise en charge optimale et le parcours de soins d’un malade diabétique. Il est limité à la prise en charge du diabète type 1 de l’adulte et ne concerne pas la prise en charge des complications du diabète. c’est un outil pragmatique auquel le médecin traitant peut se référer pour la prise en charge de cette pathologie.
Bilan initial
Objectifs
- Éducation thérapeutique : acquisition des connaissances de base dès le diagnostic.
- Recherche des facteurs de risque, d’éventuelles atteintes d’organes cibles et de maladies associées.
Professionnels impliqués
La prise en charge initiale du patient diabétique de type 1 devrait être réalisée par l’endocrinologue spécialisé en diabétologie.
Le recours à une prise en charge par une équipe de spécialistes est recommandé [diabétologues, professionnels paramédicaux (infirmier(e), diététicien (ne)) spécialisés en diabétologie].
La consultation ophtalmologique à la recherche de complications oculaires et la consultation dentaire sont systématiques.
Le recours à des avis spécialisés peut être nécessaire. Au cours des 6 premiers mois des contacts fréquents (consultations, visites à domicile, appels téléphoniques ou autres moyens) avec l’équipe de diabétologie sont nécessaires pour gérer les besoins changeants du diabète dans sa phase initiale.
(Au Maroc le médecin traitant est souvent amené à assurer à lui seul tous les aspects de la prise en charge de la maladie aussi bien sur le plan éducatif, technique et diététique en plus de la thérapeutique en l’absence de disponibilité de personnel paramédical spécialisé.)
Acquisition des connaissances de base : (points
à expliquer aux patients)
Au moment du diagnostic, les connaissances de base concernent les points suivants :
- comment le diagnostic a été fait et les causes des symptômes ;
- explication simple des causes probables du diabète. Ne pas avancer de cause discutable ;
- pourquoi l’insuline est tout de suite indispensable et comment elle agit ;
- qu’est ce que le glucose ? la glycémie normale et les objectifs glycémiques ? ;
- aspects pratiques : injections d’insuline, examens de sang et/ou d’urine et les motifs de la surveillance ;
- recommandations diététiques de base ;
- explication simple de l’hypoglycémie. Glucose/saccharose toujours disponibles ;
- le diabète en cas de maladie. Ne jamais arrêter l’insuline ;
- le diabète à la maison, au travail, en vacances et au cours de l’exercice physique ;
- cartes d’identité, colliers, bracelets ;
- adhésion à une association ou à d’autres groupes de soutien ;
- adaptation psychologique au diagnostic ;
- toutes les coordonnées téléphoniques en cas d’urgence.
Nos patients Marocains sont tenus de porter sur eux en permanence une carte mentionnant la nature de la maladie, le traitement en cours et les coordonnés du médecin traitant ainsi que celles de leurs familles.
Recherche des facteurs de risque
•Facteurs de risque cardio-vasculaires (éléments d’estimation du risque cardiovasculaire global)
- âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) ;
- antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ; infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin ;
- antécédents familiaux d’AVC constitués précoces (< 45 ans) ;
- tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) ;
- HTA permanente traitée ou non ;
- HDL-cholestérol < 0,4 g/l quel que soit le sexe ;
- LDL-cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l) ;
- microalbuminurie > 30 mg/24 heures.
•Autres facteurs à prendre en compte :
- surpoids ou obésité ;
- sédentarité (absence d’activité physique régulière : soit environ 30 minutes, 3 fois par semaine) ;
- consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/jour chez l’homme et 2 verres/jour chez la femme) ;
- aspects psychosociaux (activité professionnelle, problèmes psychologiques, psychosociaux, troubles de l’alimentation, dynamique familiale, facilité d’adaptation, éducation, emploi).
Recherche d’atteinte(s) d’organes cibles
La recherche d’éventuelles complications (symptomatiques ou non) oculaires, rénales, neurologiques, cardio-vasculaires (insuffisance myocardique, artériopathies), et de lésions du pied doit être effectuée de manière systématique au travers de l’interrogatoire, de l’examen clinique et d’actes et examens spécifiques. Le bilan peut nécessiter plusieurs consultations, et dans certains cas le recours à des avis spécialisés.
Les problèmes des pieds sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients diabétiques. Une bonne prise en charge peut prévenir ou guérir les ulcères du pied, ce qui réduit considérablement le taux d’amputations. Cependant, aucun résultat ne pourra être obtenu sans une prévention passant par la prise de conscience du personnel soignant sur la nécessité de l’éducation de l’ensemble des diabétiques et du renforcement du message éducatif vis-à-vis des patients à haut risque (tab I). Chez tout diabétique, l’examen des pieds doit être fait en routine et la recherche d’une abolition de la sensibilité protectrice doit être au minimum annuelle. L’examen du pied d’un patient présentant des troubles de la sensibilité doit être systématique à chaque consultation. Celle-ci est au mieux recherchée par l’utilisation d’un mono filament de Semms-Weinstein. Il s’agit d’un filament de nylon exerçant une pression de 10 g et pour lequel il a été démontré une bonne corrélation entre la perte de sa perception et le risque de mal perforant. On peut certainement regretter sa sous-utilisation au Maroc.
Recherche de maladies associées
Le risque accru de développer d’autres maladies auto-immunes dans le diabète de type 1 justifie :
- la mesure de la fonction thyroïdienne (dosage de TSH) et la recherche d’anticorps antithyroïde ;
- la recherche de signes cliniques en faveur de maladie cœliaque et éventuellement la recherche d’anticorps spécifiques.
Prise en charge thérapeutique
Objectifs
- Équilibre glycémique : représente le principal objectif de la prise en charge pour prévenir les complications vasculaires à long terme et éviter les complications métaboliques aiguës. L’objectif est de maintenir l’HbA1c à moins de 7,5 % (glycémie considérée comme bien équilibrée, à moduler par le spécialiste selon les patients et les situations particulières), en prenant en compte le risque hypoglycémique.
- Contrôle des facteurs de risque associés.
Éducation thérapeutique et adaptation
du mode de vie
Éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique comporte l’apprentissage et l’évaluation des connaissances du patient diabétique : intelligibilité de soi et de sa maladie, maîtrise des gestes techniques d’autosurveillance et
d’auto-traitement, compétence d’auto-diagnostic, d’autogestion d’une crise, d’auto-adaptation de son cadre et de son mode de vie à sa maladie, d’auto-adaptation à une modification des conditions de vie,
à l’évolution des thérapeutiques, résultats des dépistages des complications, planification des prochains dépistages. La reconnaissance des signes précoces d’hypoglycémie et d’acidocétose est une partie essentielle du programme d’éducation.
Le taux d’analphabétisme au Maroc rend parfois difficile l’éducation thérapeutique d’où le besoin de faire appel à un membre proche de la famille.
Adaptation du mode de vie
La lutte active contre la sédentarité et la planification alimentaire représentent des interventions irremplaçables à toutes les étapes de la prise en charge du diabète.
Traitements pharmacologiques
Pour des raisons de simplicité, ce protocole cite généralement les classes thérapeutiques sans détailler l’ensemble des médicaments indiqués dans la pathologie concernée.
Traitement pharmacologique du contrôle glycémique
Les patients diabétiques de type 1 sont traités par insuline.
L’autosurveillance glycémique est systématique, pluriquotidienne.
Autres traitements pharmacologiques
•Contrôle lipidique
Le traitement diététique est proposé à tous les patients qui n’ont pas une concentration optimale correspondant à l’objectif thérapeutique déterminé en fonction des facteurs de risque présents. Il doit être poursuivi le plus longtemps possible. (Graphique I)
En cas d’échec, le traitement diététique est complété par la prescription d’une statine.
Dans le cas d’intolérance aux statines, ou d’hypertriglycéridémie exclusive (LDLcholestérol < 1 g/l et TG > 2 g/l) et un HDL cholestérol < 0,4 g/l, ou d’hypertriglycéridémie importante (TG > 4 g/l), la prescription de fibrate apparaît rationnelle.
•Contrôle de la pression artérielle
Objectifs tensionnels : PA < 130/80 mmHg (à adapter en fonction des patients, de l’âge, du risque d’hypotension orthostatique chez la personne âgée, chez les personnes atteintes de neuropathie cardiaque autonome et suivant les traitements associés).
Application de mesures hygiénodiététiques et association à un antihypertenseur en cas d’échec (cinq classes : bêtabloquant cardiosélectif, diurétique thiazidique, IEC, ARA II, inhibiteur calcique). Après échec de la monothérapie, bithérapie puis Trithérapie.
•Contrôle du poids
Objectif : IMC < 25 kg/m2.
L’application de mesures hygiénodiététiques est systématique. Le recours aux traitements pharmacologiques, type orlistat, sibutramine, reste optionnel.
Sibutramine anorexigène d’action centrale n’est pas commercialisé au Maroc.
•Sevrage tabagique
Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique. En première intention, chez les patients dépendants : substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur). En deuxième intention : bupropion. Une prise en charge spécialisée est recommandée chez les personnes fortement dépendantes ou souffrant de coaddictions multiples ou présentant un terrain anxiodépressif. Il est nécessaire d’anticiper les risques de déséquilibre du diabète par la polyphagie réactionnelle et la modification transitoire de la sensibilité à l’insuline.
•Traitement des infections
Les infections de tous ordres survenant chez les diabétiques doivent être prises en charge en raison de leur gravité particulière sur ce terrain.
Vaccination
Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque.
Suivi
Objectifs
Vérifier :
- l’éducation et les changements psychologiques ;
- les zones et les techniques d’injection ;
- le niveau d’HbA1c ;
- l’autonomie de prise en charge et l’autosurveillance glycémique ;
- la tolérance au traitement ;
- l’observance (traitement pharmacologique et mesures hygiénodiététiques) ;
- l’apparition ou la survenue de nouveaux facteurs de risque, les niveaux de pression artérielle et de lipides, l’adaptation des traitements ;
- l’apparition de complications du diabète (œil, rein, pied, système nerveux et cardio-vasculaire) ;
- les maladies associées (goitre/dysthyroïdie, maladie cœliaque).
L’utilisation sur une large échelle de l’autosurveillance glycémique rend d’autant plus nécessaire de préciser quelles sont les règles strictes de bon emploi. Si ces règles ne sont pas respectées, l’utilisation de l’autosurveillance glycémique, loin de constituer le progrès qu’elle représente, risque de conduire à des approximations thérapeutiques, voire à des erreurs sérieuses et à un risque de sécurité sanitaire (problème de contamination). Il en est de même pour la technique d’injection d’insuline ; Les résultats d’une étude épidémiologique présentés lors du symposium S.I.T.E, en mai 2000, à Barcelone réunissant 91 experts représentants 17 pays, ont démontré que pour un bon contrôle glycémique, la technique correcte d’injection d’insuline est aussi importante que le type et la dose d’insuline délivrée.
Tout cela pour souligner l’importance primordiale, dans la prise en charge du diabète, d’un personnel paramédical spécialisé et valorisé, cet état de fait n’est malheureusement pas toujours présent au Maroc.
Professionnels impliqués
Le suivi du diabétique de type 1 peut être réalisé par le médecin traitant et/ou l’endocrinologue spécialisé en diabétologie. Le recours au diabétologue est recommandé dans le cas de déséquilibre du diabète, de survenue de complications.
Au cours des 6 premiers mois des contacts fréquents (consultations, visites à domicile, appels téléphoniques ou autres moyens) avec l’équipe de diabétologie sont nécessaires pour gérer les besoins changeants du diabète dans sa phase initiale. Par la suite, trois ou quatre consultations par an sont nécessaires, plus souvent si l’équilibre glycémique n’est pas satisfaisant.
La consultation ophtalmologique annuelle à la recherche de complications oculaires et la consultation dentaire annuelle sont systématiques. Le recours à des avis spécialisés peut être nécessaire :
- cardiologue (ECG de repos annuel ; survenue de complications) ;
- médecin vasculaire (aide au diagnostic de complications) ;
- radiologue, échographiste (aide au diagnostic de complications) ;
- néphrologue (aide au diagnostic de complications) ;
- neurologue (aide au diagnostic de complications) ;
- psychiatre, psychologue (prise en charge des troubles du comportement alimentaire, conduites addictives) ;
- diététicien (éducation thérapeutique, déséquilibre, surpoids ou obésité, troubles alimentaires) ;
- tabacologue (forte dépendance, coaddictions multiples, terrain anxio-dépressif) ;
- infirmier (éducation thérapeutique, suivi, injections d’insuline).
Examens complémentaires
Actes techniques
- Fond d’œil annuel avec dilatation systématique.
Suivi biologique
- HbA1c suivi systématique (4 fois par an)
- Glycémie veineuse à jeun (contrôle de l’autosurveillance glycémique, chez les patients en autosurveillance glycémique, une fois par an)
- Bilan lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul du LDL-C) une fois par an
- Microalbuminurie, une fois par an
- Créatininémie à jeun, une fois par an
- Calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft), une fois par an
- TSH.
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