Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents

L’asthme est une maladie chronique. Un suivi régulier permet d’adapter la prise en charge à l’évolution de la maladie. Le but du suivi est d’améliorer la qualité de vie et le pronostic des patients.
Ce document propose des recommandations concernant les modalités de suivi médical au long cours des patients asthmatiques. Il concerne exclusivement les adultes et les adolescents.
Les objectifs
– définir les critères de suivi des patients asthmatiques ;
– évaluer la place des examens complémentaires au cours du suivi : débit expiratoire de pointe (DEP), explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) incluant les gaz du sang, radiographie thoracique, examens biologiques (éosinophilie sanguine, éosinophiles dans l’expectoration induite) ;
– définir les patients à risque d’asthme aigu grave et de mort par asthme ;
– proposer des modalités de suivi de la tolérance et de l’observance des traitements ;
– proposer un schéma d’adaptation du traitement de fond ;
– proposer un calendrier de suivi médical ;
– préciser les spécificités du suivi des asthmes professionnels.
Les recommandations n’abordent pas :
– le diagnostic initial de l’asthme ;
– la prise en charge des épisodes aigus (crises, exacerbations et asthme aigu grave) ;
– les aspects allergologiques de la prise en charge, particulièrement l’éviction des allergènes et la désensibilisation ;
– l’éducation des patients asthmatiques
– l’efficacité des traitements de l’asthme.
La place de la mesure du NO (monoxyde de carbone) dans l’air expiré et de l’examen des condensés de l’air expiré n’a pas été abordée car relevant actuellement de la recherche médicale. Il en est de même des appareils de mesure ambulatoire du volume expiratoire maximal pendant la première seconde (VEMS).
Les recommandations sont destinées à l’ensemble des professionnels de santé prenant en charge des patients asthmatiques.

La littérature concernant l’asthme est abondante.
Elle fournit des niveaux de preuve limités dans le cadre du suivi, du fait du manque de données à long terme sur les critères et le rythme de suivi des patients. Le choix de certaines classifications proposées ici repose donc sur l’accord des professionnels des groupes de travail et de lecture.
Ces derniers ont préféré fournir aux professionnels un outil de décision opérationnel convenant à la plupart des situations cliniques, tout en soulignant les possibilités d’adaptation des recommandations aux situations particulières.
Gradation des recommandations et niveau de preuve de la littérature. Les recommandations sont classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :
• une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) par exemple, essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées ;
• une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2) par exemple, essais comparatifs randomisés de faible puissance, méta-analyse de méthodologie critiquable, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte ;
• une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve par exemple, études cas-témoins (niveau de preuve 3), séries de cas (niveau de preuve 4).
En l’absence de précision, les recommandations proposées reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture.

Contrôle de l’asthme : Définition et Critères
Définition
Le contrôle de l’asthme apprécie l’activité de la maladie sur quelques semaines (1 semaine à 3 mois). Il est évalué sur les événements respiratoires cliniques et fonctionnels et sur leur retentissement. Il est recommandé :
– de centrer le suivi des asthmatiques sur le contrôle de l’asthme ;
– d’évaluer le contrôle de l’asthme à chaque consultation de suivi.
Critères de contrôle
Le contrôle peut être classé en trois niveaux :
- inacceptable, acceptable et optimal. Les paramètres définissant un contrôle acceptable sont adaptés du Canadian asthma consensus report (1) (Tabl.1).
Ils sont fondés sur un accord professionnel et n’ont pas fait l’objet d’une validation. Le contrôle inacceptable est défini par la non-satisfaction d’un ou de plusieurs critères de contrôle. Il nécessite une adaptation de la prise en charge.
- Le contrôle acceptable est le minimum à rechercher chez tous les patients. Il est atteint lorsque tous les critères du tableau 1 sont satisfaits.
- Le contrôle optimal (c’est-à-dire « le meilleur ») correspond, soit à l’absence ou à la stricte normalité de tous les critères de contrôle ; soit à l’obtention, toujours dans le cadre d’un contrôle acceptable, du meilleur compromis pour le patient entre le degré de contrôle, l’acceptation du traitement et la survenue éventuelle d’effets secondaires.
Autres critères d’appréciation de la maladie
Dans ce document, le terme de gravité apprécie l’intensité d’un événement aigu : crise ou exacerbation (2).
Le terme de sévérité correspond à l’histoire de la maladie sur une période longue (6 à 12 mois). Les critères de sévérité ne sont pas rappelés ici, car il est recommandé de centrer le suivi sur les critères de contrôle.
La sévérité peut se définir simplement par le niveau de pression thérapeutique minimal nécessaire à l’obtention d’un contrôle durable de la maladie.

Place des examens complémentaires dans le suivi des patients asthmatiques
Place du débit expiratoire de pointe mesuré par des appareils ambulatoires
La mesure du DEP est recommandée lors des consultations de suivi. Le résultat s’exprime en pourcentage de la meilleure valeur obtenue par le patient. Le suivi du DEP à domicile peut être proposé :
– aux patients à risque d’asthme aigu grave ou de mort par asthme (voir encadré 3) ;
– aux patients « mauvais percepteurs », c’est-à-dire ceux chez qui une mauvaise concordance entre symptômes et degré d’obstruction bronchique mesuré par le DEP ou le VEMS a été observée ;
– en prévision d’une période à risque (saison pollinique notamment) ;
– pendant les périodes où le contrôle de l’asthme n’est pas acceptable ;
– au moment des modifications thérapeutiques.
Le DEP est un outil qui peut être utilisé dans le cadre de l’éducation thérapeutique pour aider le patient à évaluer son asthme et comprendre sa maladie. Il n’est pas démontré que le suivi systématique de tous les patients avec auto mesure du DEP à domicile améliore le contrôle de la maladie.
Place des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
Il est recommandé de pratiquer des EFR dans le suivi des asthmatiques. La fréquence de réalisation des EFR est précisée dans le chapitre « Calendrier de suivi ». Les groupes de travail et de lecture conseillent de ne pas interrompre le traitement de fond avant la réalisation de l’examen. Cela permet d’évaluer le degré d’obstruction bronchique qui persiste malgré le traitement de fond. La spirométrie et particulièrement les mesures du VEMS, de la capacité vitale lente (CVL) et de la capacité vitale forcée (CVF) suffisent dans la majorité des cas à l’appréciation du retentissement fonctionnel de l’asthme. Ces paramètres seront mesurés avant et après bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée. L’évaluation de l’importance de l’obstruction bronchique au cours du suivi se fonde sur le VEMS après bronchodilatateur rapporté à la valeur théorique. La mesure du volume résiduel, de l’obstruction des petites voies aériennes, l’examen de l’allure générale de la courbe d’expiration forcée peuvent constituer des outils complémentaires d’évaluation de l’obstruction bronchique laissés à l’appréciation du spécialiste, notamment chez les fumeurs, dans les asthmes difficiles à contrôler et lors de la décroissance du traitement. Il n’est pas recommandé d’utiliser systématiquement la mesure de l’hyperréactivité bronchique (HRB) pour ajuster le traitement et particulièrement la posologie de la corticothérapie inhalée. Bien qu’ayant montré son intérêt dans ce cadre (étude de niveau 2), le suivi de cette mesure n’est pas réalisable en pratique quotidienne en dehors des centres spécialisés.
Les gaz du sang sont indiqués dans l’asthme aigu grave. Ils n’ont pas d’indication dans le suivi en dehors d’une insuffisance respiratoire chronique.
Place de la radiographie thoracique
Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement une radiographie thoracique dans le suivi des asthmatiques (hors diagnostic initial). Elle est indiquée lors des exacerbations graves, en cas de difficulté à contrôler durablement la maladie ou en cas de suspicion de complications (pneumothorax, pneumonie).
Place des examens biologiques
Il n’est pas recommandé de surveiller l’évolution de l’asthme en mesurant le nombre ou l’état d’activation des éosinophiles sanguins.
Il n’est pas recommandé d’utiliser, au cours du suivi, la mesure des éosinophiles dans l’expectoration induite. Bien qu’ayant montré son intérêt pour guider l’adaptation du traitement de fond (étude de niveau 2), le suivi de cette mesure n’est pas réalisable en pratique quotidienne en dehors des centres spécialisés.

Suivi du traitement de l’asthme
Suivi de la tolérance des traitements
• Patients recevant un bêta-2 agoniste en traitement de fond. Aucune surveillance spécifique n’est recommandée dans les limites telles que définies par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des spécialités concernées.
• Patients recevant un anticholinergique en traitement de fond. Aucune surveillance spécifique n’est recommandée dans les limites telles que définies par l’AMM des spécialités concernées.
• Patients traités par théophylline. Une surveillance avant tout clinique est recommandée lors de chaque consultation, car la marge thérapeutique de la théophylline est étroite et ses interactions et effets secondaires sont fréquents.
En cas d’effets secondaires ou d’efficacité jugée insuffisante d’un point de vue clinique, une mesure de la théophyllinémie est recommandée.
Elle peut être réalisée de manière systématique après instauration du traitement. Elle est systématiquement recommandée en présence de facteurs de risque d’effets secondaires :
– jeune enfant ;
– sujet âgé ;
– insuffisance cardiaque aiguë (diminuer les doses en raison du risque de surdosage) ;
– insuffisance coronarienne ;
– obésité (adaptation de la posologie en fonction du poids idéal) ;
– hyperthyroïdie ;
– insuffisance hépatique ;
– antécédents de convulsions ;
– fièvre prolongée de plus de vingt-quatre heures au-dessus de 38 °C, en particulier chez le jeune enfant (diminuer la posologie de moitié en raison du risque de surdosage) ;
– traitements concomitants susceptibles d’augmenter la théophyllinémie ou arrêt de traitements concomitants susceptibles de la diminuer (4).
• Patients recevant une corticothérapie inhalée en traitement de fond. Il est recommandé lors du suivi :
– de rechercher les effets secondaires locaux (candidose buccale, dysphonie) ainsi qu’une fragilité cutanée ;
– de surveiller la croissance de l’adolescent. En cas d’antécédents ou de risque de cataracte ou de glaucome, une consultation ophtalmologique est conseillée. Il est recommandé d’éviter autant que possible la prescription prolongée et l’arrêt brutal de fortes doses de corticostéroïdes inhalés. Aucune surveillance spécifique des effets osseux des corticoïdes inhalés n’est recommandée à dose faible ou moyenne et pour des traitements de moins de cinq ans (grade A). Cependant, l’innocuité de la corticothérapie inhalée à forte dose, pendant des durées supérieures à cinq ans et chez des malades ayant d’autres facteurs de risque d’ostéopénie, n’a pas été évaluée. En cas d’asthénie inexpliquée chez un malade recevant une corticothérapie inhalée au long cours à forte dose, il est recommandé d’évoquer et de rechercher une insuffisance surrénalienne ou un syndrome de Cushing. De rares cas d’insuffisance surrénalienne aiguë ont été décrits, essentiellement chez l’enfant, sous fortes doses de corticoïdes inhalés.
• Patients recevant un traitement corticoïde per os au long cours. La surveillance recommandée est celle définie par l’AMM des spécialités concernées.
• Patients traités par antagoniste des récepteurs aux leucotriènes. Aucune surveillance spécifique n’est recommandée dans les limites telles que définies par l’AMM des spécialités concernées.
Suivi de l’observance des traitements
Un interrogatoire régulier portant sur la consommation des différents traitements est recommandé. Il peut toutefois surestimer l’observance.
Le risque d’une telle surestimation peut être réduit si le patient est informé de l’intérêt, pour lui, de relater aussi fidèlement que possible les traitements effectivement pris, afin de permettre une adaptation des traitements prescrits à ses besoins réels (grade C).
Des carnets de suivi tenus durant la ou les quelques semaines précédant chaque consultation peuvent être proposés (incluant le relevé des traitements et des critères de contrôle). Chez les malades dont l’inobservance est avérée ou suspectée, les consultations de suivi peuvent être rapprochées dans le but de motiver le patient. Une éducation thérapeutique structurée peut y contribuer.
Adaptation de la stratégie thérapeutique
au cours du suivi
Les recommandations ci-après portent sur l’adaptation de la stratégie thérapeutique au cours du suivi. Elles n’abordent pas la stratégie initiale de prise en charge, ni la prise en charge des événements aigus (crises, exacerbations, asthme aigu grave). Il est proposé d’adapter le traitement en fonction de deux éléments principaux : le degré de contrôle de l’asthme, le traitement de fond en cours.

Situation n° 1 : contrôle inacceptable de l’asthme
En cas de contrôle inacceptable de l’asthme, la prise en charge doit être améliorée. Dans un but didactique, les recommandations sont présentées en trois étapes.
Première étape, s’assurer :
– qu’il s’agit bien d’un asthme. Cette question est particulièrement pertinente en l’absence de réversibilité de l’obstruction bronchique ;
– que l’observance du traitement actuel est satisfaisante ;
– que la technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation est correcte.
Deuxième étape, rechercher et traiter :
– des facteurs aggravants : exposition allergénique, rhinite, tabagisme actif ou passif, médicaments (bêtabloquants, par exemple), exposition à des aérocontaminants, infection ORL, reflux gastro-œsophagien ;
– des pathologies associées : broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), insuffisance cardiaque ;
– des formes cliniques particulières rares : aspergillose bronchopulmonaire allergique, vascularite de Churg et Strauss.
Troisième étape, adapter le traitement de fond en fonction du traitement reçu jusque-là, et en particulier de la dose de corticostéroïde inhalé (CSI) selon les modalités détaillées dans les tableaux 2, 3 et 4. Les doses de CSI sont définies dans le tableau 2.
Le recours à la corticothérapie orale devra être évité, autant que possible, particulièrement chez l’adolescent. C’est notamment dans ces situations de choix thérapeutique difficile que le recours à un avis spécialisé peut être demandé. Dans les cas où les symptômes sont fréquents et/ou la baisse du VEMS est importante, l’augmentation du traitement de fond peut être associée initialement à une corticothérapie orale de courte durée (< 15 J, dose de 0,5-1 mg/kg/j), afin d’accélérer l’obtention du contrôle. La durée des paliers thérapeutiques recommandée est d’un à trois mois. Cette durée dépend de la réponse clinique et fonctionnelle. Dans certains cas particuliers, malgré un traitement maximal, un contrôle acceptable ne peut être obtenu. Ces cas relèvent d’un avis spécialisé.

Situation n° 2 : contrôle acceptable ou optimal de l’asthme
Une fois le contrôle de l’asthme obtenu, la recherche du traitement minimal efficace pour maintenir un contrôle au moins acceptable, au mieux optimal, est recommandé. Chez l’adolescent, plus le patient est jeune, plus un contrôle optimal est souhaitable. La durée des paliers thérapeutiques recommandée au cours de la décroissance du traitement de fond est en règle générale de trois mois. Aucune étude ne compare plusieurs durées de paliers. La diminution des doses de corticothérapie inhalée peut se faire par paliers de 25-50 %. Aucune donnée ne permet de recommander un schéma précis d’arrêt des traitements additionnels. Si des effets secondaires du traitement de fond sont notés ou si le malade est à risque de tels effets secondaires, une réévaluation plus fréquente du rapport efficacité tolérance est recommandée.
Cas particulier des patients asthmatiques traités par corticothérapie orale au long cours : chez les malades recevant au départ une corticothérapie orale au long cours, la dose doit être diminuée très progressivement sous corticothérapie inhalée à forte dose et bêta-2 mimétique d’action prolongée. Les paliers peuvent être de l’ordre de trois mois, et la durée totale du sevrage peut aller jusqu’à plusieurs années.

Calendrier de suivi pratique
Le rythme de suivi proposé est donné à titre indicatif et doit être adapté à chaque cas particulier. Il ne tient pas compte, par exemple, des séances d’éducation thérapeutique, des consultations pour un événement intercurrent ou du rapprochement possible des consultations lors de la prise en charge initiale ou de modifications thérapeutiques.
En période de contrôle acceptable ou optimal.
Patient recevant une corticothérapie inhalée à forte dose. Minimum : consultation avec examen clinique incluant la mesure du DEP tous les trois mois et EFR tous les six mois. Un avis spécialisé est à envisager. Au mieux : consultation et EFR tous les trois mois.
Patient recevant une corticothérapie inhalée à dose moyenne ou faible. Minimum : consultation avec examen clinique incluant la mesure du DEP tous les six mois et EFR tous les ans. Au mieux : consultation et EFR tous les six mois.
Patient ne recevant pas de traitement de fond. Examen clinique incluant le DEP tous les ans et si possible EFR.
En période de contrôle inacceptable
En cas de recours à une corticothérapie orale de courte durée. Consultation avec au minimum un examen clinique incluant la mesure du DEP, et au mieux des EFR, dans la semaine suivant l’arrêt de la corticothérapie orale et un mois plus tard. Un avis spécialisé est à envisager.
En l’absence de recours à une corticothérapie orale de courte durée. Consultation avec au minimum examen clinique incluant la mesure du DEP, et au mieux des EFR, dans les un à trois mois suivant la modification thérapeutique.
Adaptation du suivi en fonction des facteurs
de risque
Il est recommandé de renforcer le suivi chez les patients à risque d’asthme aigu grave ou de mort par asthme et chez ceux ayant des exacerbations fréquentes, c’est-à-dire les asthmes difficiles à contrôler. Chez ces patients, les mesures suivantes doivent être envisagées :
– consultations programmées après hospitalisation ;
– éducation thérapeutique structurée ;
– recherche rigoureuse et éviction des facteurs déclenchants (allergènes, tabac, toxiques domestiques et industriels) ;
– éventuellement, visite à domicile d’un conseiller en environnement intérieur.

Cas particulier de l’asthme professionnel
Le suivi des asthmes professionnels doit comporter deux volets complémentaires et indissociables, médical et socioprofessionnel.
Un suivi médical prolongé est recommandé pour les patients qui ne sont plus exposés au risque, car des symptômes et l’hyperréactivité bronchique non spécifique persistent dans plus de 50 % des cas (grade C). Les enjeux professionnels (détermination de l’aptitude au poste de travail) et médico-légaux (réparation) renforcent la nécessité d’évaluations objectives de la maladie par spirométrie et test à la méthacholine.
La suppression ou la diminution de l’exposition au risque et la préservation de l’emploi et/ou des revenus nécessitent un travail en réseau autour du malade – médecins, travailleurs sociaux, intervenants des structures de reclassement professionnel. En France, les principaux outils utilisables sont la déclaration de maladie professionnelle, la demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) et la visite de préreprise auprès du médecin du travail.
Encadré 3 : L’asthme aigu grave est défini chez l’adulte par l’un des signes suivants :
– pouls supérieur à 110/min, fréquence respiratoire supérieure ou égale
à 25 par minute ;
– impossibilité de terminer les phrases en un seul cycle respiratoire ;
– DEP inférieur ou égal à 50 % de la théorique ou de la meilleure valeur connue du patient ;
– bradycardie ;
– hypotension ;
– silence auscultatoire ;
– cyanose ;
– confusion ou coma ;
– épuisement.

Facteurs de risque d’asthme aigu grave et de mort par asthme
(niveau de preuve 3) :
– conditions socio-économiques défavorisées ;
– adolescent et sujet âgé ;
– antécédent d’asthme « presque fatal » ou de séjour en réanimation pour asthme ;
– VEMS < 40 % de la théorique ;
– degré de réversibilité sous bêta-2 mimétique supérieur à 50 % ;
– visites fréquentes aux urgences ou chez le médecin généraliste ou hospitalisations itératives ;
– éosinophilie sanguine élevée (> 1 000/mm3) ;
– patients « mauvais percepteurs » de leur obstruction bronchique ;
– consommation tabagique supérieure à 20 paquets-année ;
– mauvaise observance et/ou déni de la maladie ;
– utilisation de trois médicaments (ou plus) pour l’asthme ;
– arrêt d’une corticothérapie dans les trois mois.v

Commentaires du Repère Médical
Ces recommandations font suite à l’étude GOAL (étude internationale sur l’asthme menée par GSK en octobre 2005) où il s’est avéré que très peu de malades maîtrisaient leur asthme avec un contrôle « optimal » et donc il fallait définir un contrôle acceptable.
À noter qu’au Maroc, l’Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR) est un examen largement disponible puisqu’il se pratique aussi bien aux CHU, chez les médecins privés et le ministère de la santé Marocain a fait l’effort d’équiper tous les anciens CDST, actuellement CDMR (Centre de Diagnostic des Maladies Respiratoires) d’appareils d’EFR. Il est primordial de ne pas interrompre le traitement de fond de l’asthme avant la réalisation des explorations fonctionnelles respiratoires et d’informer le patient dans ce sens pour éviter toute confusion.
Par ailleurs, si on se penche sur les recommandations Américaines de la GINA 2004, il est recommandé en cas de non-maîtrise de l’asthme sous corticostéroïdes à doses modérées d’utiliser les b2 mimétiques comme traitement adjuvant de premier choix. Des données indiquent que l’ajout d’un b2-mimétique à longue durée d’action à inhaler est plus efficace en termes de contrôle des symptômes et d’amélioration de la fonction pulmonaire que l’augmentation de la dose du corticostéroide à inhaler. Donc l’option 1 du tabl.3 est préférée à l’option 2 (voir tabl. 3). L’ajout d’une théophylline à des doses modérées de corticostéroïdes inhalés peut offrir un certain bénéfice, mais l’intolérance et les effets indésirables importants que peut provoquer ce médicament constituent d’importants facteurs limitants.
Pour ce qui des antagonistes des récepteurs aux leucotriènes, on peut dire qu’à effet anti-inflammatoire égal, les corticostéroïdes inhalés sont beaucoup moins chers : « 1 cp/j d’Antileucotriènes équivaut à 2 bouffées de Béclométasone. »
Un seul anticholinergique est commercialisé au Maroc associé à un Bêta-2-stimulant : Ipratropium + Salbutamol (traitement de la crise) généralement prescrit dans les BPCO où une cardiopathie sous-jacente limite souvent l’usage des sympathomimétiques ; contrairement à l’asthme qui touche plutôt les sujets jeunes avec fonction cardiaque normale.
Pour ce qui est de la mesure de l’hyperréactivité bronchique et de la mesure des éosinophiles dans l’expectoration induite, effectivement ils ne se conçoivent que dans le cadre d’études de recherche et ne sont pas recommandés en pratique courante.
Au Maroc, l’asthme peut être déclaré Maladie Professionnelle. Pour ce faire, le médecin traitant doit remplir un document spécifique qui doit suivre un processus administratif au terme duquel ce document est validé par le médecin du travail.
Les recommandations de l’AFSSAPPS/ANAES pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents sont tout à fait applicables au Maroc. La fiche de synthèse de ces recommandations pourrait trouver sa place aux côtés des critères permettant d’apprécier la sévérité de l’asthme : elle constituerait à la fois un support de travail bien utile en consultation et un outil d’enseignement didactique pertinent.

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