Enquête : Prix des Médicaments au Maroc

Une étude sur les prix des médicaments a été menée au Maroc en avril 2004, réalisée conjointement par l’OMS, la CNOPS et le Ministère de la santé en collaboration avec la Fédération Nationale des Pharmaciens et le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens et dont le financement a été assuré par l’OMS et la CNOPS.

But de l’étude
Le but était de documenter et de comparer la disponibilité et les prix des médicaments dans les différents secteurs du système de santé et de les comparer avec ceux des autres pays.
Les objectifs finals de l’étude étaient de répondre aux questions suivantes :
- Quel est le niveau des prix des médicaments au Maroc ?
- Quelle est la différence entre les prix des médicaments de marque innovateurs (princeps ou molécule d’origine) et de leurs équivalents génériques ?
- Quel est le niveau de disponibilité de ces médicaments au Maroc ?
- Quels taxes et droits sont imposés aux médicaments et quel est le niveau des différentes marges commerciales qui contribuent au prix de détail des médicaments ?
- Quelle est l’accessibilité financière des médicaments pour les personnes à faible revenu dans le pays ?
Méthodologie
Conformément au protocole élaboré et validé par l’OMS et HAI et appliqué dans plusieurs pays, l’étude a porté sur un certain nombre de médicaments essentiels dans le secteur public et les pharmacies privées. 35 substances en totalité ont été incluses dans l’enquête. Parmi ces médicaments, 25 avaient été présélectionnées dans le panier de médicaments (par OMS/HAI : des produits nouveaux parmi les médicaments essentiels ont été choisis afin de mesurer le degré de leur utilisation dans les différents pays) pour comparaisons internationales et 10 substances faisaient partie d’une liste supplémentaire. Trois produits au maximum ont été étudiés pour chaque substance : le médicament de marque innovateur, l’équivalent générique le plus venu et l’équivalent générique le moins cher.
Les prix ont été mesurés au niveau de la centrale d’achat nationale pour la commande 2 004.
Au niveau régional (Rabat, Tanger, Marrakech et Oujda), nous avons enregistré les prix de la commande 2 003 puisque les structures sanitaires disposaient encore de produits de l’année précédente. Ceci dans un but d’étudier une éventuelle fluctuation entre les différentes commandes.
Dans les deux secteurs (public et privé), nous avons mesuré en parallèle la disponibilité des médicaments au moment du recueil des données.
Le prix de référence international utilisé pour des comparaisons standardisées internationales est le prix médian des médicaments génériques proposés par un ou plusieurs grossistes à but non lucratif internationaux aux centrales d’achat publiques ou privées à but non-lucratif. La source de ces prix est la base de données de Management Sciences for Health (MSH). Les prix sont FOB : Free On Board (Terme commercial signifiant que l’acheteur doit payer tous les coûts et assurances contre les risques de dommages après le chargement des marchandises pour expédition)

Résultats et Discussion
La plupart des résultats sont présentés en comparaison avec les prix de référence internationaux avec un résumé des ratios des prix médians de tous les médicaments étudiés (la médiane des ratios des prix médians) et l’ampleur de la variation entre formations sanitaires ou pharmacies privées. L’étendue interquartile, c’est-à-dire l’étendue entre le 25ème et le 75ème centile couvrant 50 % des valeurs ; celles qui sont 25 % au dessous et 25 % au-dessus de la médiane, indique la variabilité des prix entre formations sanitaires ou pharmacies privées.
Le prix de référence utilisé est le prix médian des médicaments génériques proposés par un ou plusieurs grossistes à but non lucratif internationaux aux centrales d’achat publiques ou privées à but non-lucratif. La source de ces prix est la base de données de Management. Les ratios de prix nets publics doivent être autour de 1 : c’est-à-dire proches des prix de référence internationaux.
Parallèlement, ils étaient étudiés les prix des génériques les plus vendus et ceux des génériques les moins chers pour pouvoir souligner toute différence significative entre ce que les patients auraient payé si l’équivalent générique le moins cher a été prescrit au lieu de celui qui est le plus prescrit. De manière générale, un seul prix par produit a été trouvé par substance dans les achats centraux. Par contre, au niveau régional, plusieurs prix et donc plusieurs types pour un même produit ont été enregistrés. Ceci parce que bien que les achats se fassent, généralement, au niveau national et sont par la suite distribués aux différentes régions, l’achat par entente directe reste possible à tous les niveaux en cas de besoin.

Les prix des médicaments dans le secteur public (achats publics)
Les prix d’achat du secteur public sont des prix FOB (Free On Board) pour les médicaments importés et des prix sortis d’usine pour ceux fabriqués localement. Sur 30 produits achetés en 2003 dont 19 (63,3 %) sont des génériques et un total de 28 produits achetés en 2004 dont 16 (57 %) sont des génériques, un ratio récapitulatif supérieur à 1 a été trouvé dans 96,5 % des cas. Ce qui veut dire que dans 96,5 % des cas, les prix des médicaments achetés dans le secteur public ont été supérieurs aux prix de référence internationaux. Par exemple, pour l’équivalent générique le moins cher de la ciprofloxacine, l’État a payé 25,45 fois le prix de référence international (voir Tableau 1). Ceci témoigne-t-il d’un problème au niveau des achats centraux ?
Il n’y a pas de différence significative entre le Ratio des Prix Médians (RPM) quartile 25 % et le RPM quartile 75 % de chaque type de produit, ce qui indique une stabilité dans les prix d’achat entre les deux années.
La comparaison appareillée des différents médicaments de l’enquête montre une différence modérée entre les ratios des prix médians des médicaments de marque innovateurs (6,42) et ceux des génériques les plus vendus (4,10). L’État ne paie que 1,5 fois plus chers les médicaments de marque innovateurs par rapport aux génériques les plus utilisés. Ceci serait-il dû au fait que l’État n’arrive pas vraiment à avoir des prix concurrentiels pour les génériques ? Ou alors au fait que les prix des génériques ne sont pas fixés à un niveau très inférieur par rapport aux prix des médicaments de marque innovateurs ? (Tableau 2).

Par ailleurs, l’État paie une « prime de marque » (différence entre le prix du médicament de marque innovateur et celui d’un équivalent générique) de l’ordre de 30 % en achetant des médicaments de marque innovateurs (ratios des prix médians des médicaments de marque innovateurs : 6,42 et ceux de leurs équivalents génériques les moins chers : 5,00) et qui pourrait être économisée si le système d’approvisionnement privilégiait les génériques les moins chers.
L’État aurait pu payer 3 fois moins cher s’il avait acheté le générique le moins cher (RPM : 1,40) plutôt que celui qui est le plus utilisé (RPM : 4,01).
Les prix des médicaments dans le secteur privé
Les ratios récapitulatifs montraient des prix très élevés par rapport aux prix de référence internationaux pouvant atteindre jusqu’à 82,76 fois le prix de référence international pour le générique le moins cher et 215,70 fois pour le médicament de marque innovateur (Tableau 3).
Il n’y a pas de différence significative entre le RPM quartile 25 % et le RPM quartile 75 % de chaque type de produit, ce qui témoigne d’une stabilité dans les prix entre les différentes pharmacies.
La variation des prix n’était pas importante lors de la comparaison des équivalents génériques les plus vendus et les équivalents génériques les moins chers pour un grand nombre de médicaments. Toutefois, les médicaments de marque innovateurs étaient en général 1,6 à 2 fois plus chers que l’équivalent générique le plus vendu.
La comparaison appareillée des médicaments a montré que les médicaments de marque innovateurs étaient de 1,3 fois plus chers que leurs équivalents génériques les plus vendus.
(15,99/12,10) et 1,5 fois de leurs équivalents génériques les moins chers (16,25/11,07). Par ailleurs, la différence des prix entre l’équivalent générique le plus vendu et l’équivalent générique le moins cher n’était pas très importante, certaines substances n’étaient disponibles que comme un seul produit générique et ont été enregistrées, pour permettre l’analyse, comme l’équivalent générique le plus vendu et l’équivalent générique le moins cher (Tableau 4).
Dans le secteur privé, également, on note donc cette différence modérée entre médicaments de marque innovateurs et les équivalents génériques (32 % à 47 %) et qui pourrait s’expliquer par le fait que les prix des génériques sont fixés à peu près au même niveau que les médicaments de marque innovateurs du fait du coût de fabrication de « petites séries » qui est l’apanage de l’industrie pharmaceutique marocaine ou par l’absence de concurrence entre génériques.
La stabilité des prix des médicaments entre les différentes pharmacies s’explique par le contrôle de l’État sur la détermination de ces prix.

Ratios comparatifs des prix des médicaments dans le secteur public et le secteur privé
Dans l’analyse appareillée, 15 médicaments de marque innovateurs ont été trouvés aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé contre seulement 7 pour le générique le plus vendu et 11 pour le générique le moins cher. (Tableau 5)
Lorsqu’on compare les RPM, on remarque qu’au niveau des pharmacies privées, les patients ne paient que 1,5 fois plus chers les médicaments de marque innovateurs par rapport au secteur public, alors qu’on compare des prix FOB (produits importés) ou des prix sortis d’usine (produits fabriqués localement) pour le secteur public et des prix auxquels sont ajoutées les marges de distribution du grossiste et du détaillant. Les différences de prix pour les génériques étant supérieures : 1,9 fois et 4,6 fois plus chers. Ceci peut s’expliquer par le fait que l’État arrive à avoir des prix préférentiels pour les génériques. Les laboratoires de produits innovateurs participent moins aux appels d’offres lancés par l’État l’obligeant, ainsi, à des négociations directes.
Les médians des ratios des prix médians sont élevés pour tous les types de produits dans les deux secteurs en comparaison avec les prix de référence. Les deux secteurs paient, donc, des prix élevés par rapport aux standards internationaux.
Les « primes de marque » des médicaments innovateurs sont à peu près de 35 % pour le secteur privé et de 31,5 % pour le secteur public.
Les exemples du tableau 6 illustrent la situation en utilisant les données des différents médicaments. Ces données révèlent des différences importantes entre les deux secteurs, mais montrent, également, que l’État paie un prix très élevé par rapport aux standards internationaux. Les achats publics ont parfois recours à l’achat de médicaments de marque innovateurs même quand il existe des équivalents génériques pour le produit.
Pour les trois derniers produits, l’État arrive à avoir des prix assez raisonnables même pour les innovateurs. Le patient au niveau du secteur privé, également, ne paie ces médicaments que 2 à 3 fois plus cher que les prix de référence ce qui paraît logique si l’on ajoute la « prime de marque » de l’innovateur et les marges de distribution. Ces résultats montrent que l’élévation des prix n’est probablement pas due seulement aux marges de distribution.

Disponibilité :
La disponibilité par médicament montre que l’amoxicilline cp 250 mg, l’aténolol, la chloroquine, le diclofénac, la fluoxétine, l’hydrochlorothiazide, l’indinavir, le losartan, la névirapine, la phénytoïne, la ranitidine et la zidovudine n’ont pas été disponibles dans les structures sanitaires publiques bien que certains d’entre eux fassent partie de la liste des médicaments essentiels au Maroc. Au niveau du secteur privé, seuls les antirétroviraux indinavir, névirapine et zidovudine et la streptomycine n’ont pas été trouvés alors que la disponibilité des autres médicaments était généralement bonne privilégiant les médicaments de marque innovateurs (tableau 7).
Il n’y avait aucune différence significative quant à la disponibilité entre les pharmacies à proximité des structures sanitaires publiques et celles choisies loin de ces structures.
10 médicaments de marque innovateurs ont été trouvés dans au moins quatre structures sanitaires publiques contre 6 génériques les plus vendus et 15 génériques les moins chers.
Dix-huit des médicaments étudiés (plus de 50 %) n’ont été trouvés dans aucune formation sanitaire en version générique. Seuls 8 médicaments génériques étaient disponibles dans plus de 85 % des structures du secteur public visitées.
La très faible disponibilité des médicaments dans le secteur public serait-elle due au fait que la liste de médicaments essentiels au Maroc ne corresponde pas entièrement au panier de médicaments utilisé dans l’enquête ? Bien que quelques médicaments essentiels aient été rajoutés par la liste supplémentaire, la disponibilité médiane demeurait nulle. Serait-ce dû à des lacunes au niveau de la gestion des commandes et des stocks ?
Dans le secteur privé, la disponibilité médiane des médicaments de marque innovateurs a été de 95 % ; entre 86 % et 100 % des pharmacies disposaient de plus de la moitié des médicaments. Par contre, les médicaments génériques ont été moins souvent disponibles. La disponibilité médiane des équivalents génériques les plus vendus a été de 35 %, et la disponibilité médiane des génériques les moins chers de 50 %. Plus d’un tiers des produits génériques n’ont été trouvés dans aucune pharmacie (Tableau 8).
Au Maroc, on estime que le secteur public couvre 85 % de la population, mais l’enquête a identifié des problèmes de disponibilité des médicaments. Ceci signifie que beaucoup de personnes fréquentant les structures publiques doivent soit se passer du traitement, soit dépenser beaucoup plus pour acheter les médicaments dans le secteur privé.

L’accessibilité financière
L’accessibilité financière des traitements de 12 affections courantes a été mesurée par rapport au salaire mensuel minimum d’un employé non-qualifié du secteur public. Ce salaire est de 1 878 dirhams par mois soit 62,6 dirhams par jour. Le tableau 9 illustre quelques exemples d’accessibilité financière des traitements dans le secteur public (prix payé par l’État puisque les médicaments sont délivrés gratuitement) et le secteur privé pour des affections chroniques (le coût du traitement d’une durée d’un mois est pris en considération selon la méthodologie préconisée. Les médicaments à utiliser sont, également, indiqués dans le manuel méthodologique) et des affections aiguës (le coût du traitement de la durée totale est pris en considération).
Pour un traitement mensuel de l’ulcère peptique dans le secteur privé, le patient paie l’équivalent de 7,2 salaires journaliers pour le médicament de marque innovateur et 3,6/2,6 salaires journaliers pour les équivalents génériques.
Pour une infection urinaire, le traitement nécessite dans le secteur privé 4,1 salaires journaliers pour le médicament de marque innovateur et 2,6 salaires journaliers pour l’équivalent générique ; alors qu’il coûte pour le secteur public 2,3 salaires journaliers pour l’innovateur et 1,5/1,3 salaires journaliers pour les deux formes d’équivalents génériques (ceci, à titre indicatif, puisque les médicaments sont délivrés gratuitement dans le secteur public).
Il est à rappeler que ces coûts ne concernent que la partie médicament des coûts totaux du traitement. Le prix de la consultation, des tests diagnostics et des autres traitements souvent associés peut considérablement augmenter le coût pour le patient.

Comparaison des prix nationaux avec d’autres pays similaires
Les comparaisons internationales ne sont présentées qu’à titre indicatif pour illustrer les niveaux des prix des médicaments au Maroc, puisque les études concernées ont été menées à des moments différents et il pouvait y avoir des petites variations dans le temps des prix de référence utilisés.
En comparant les ratios des prix médians de certains médicaments au niveau du secteur privé avec les mêmes médicaments dans d’autres pays, on remarque que pour l’hydrochlorothiazide, le prix du médicament de marque innovateur est moins cher que dans d’autres pays bien qu’il n’y ait pas de générique au Maroc, alors qu’il existe des génériques au niveau des autres pays. Ceci peut s’expliquer par le fait que les médicaments cardiovasculaires sont exonérés d’impôt (Tableau 10).

Au total
Cette enquête sur les prix des médicaments au Maroc a montré des différences importantes entre les prix du même produit dans le secteur public et le secteur privé. La différence entre les prix des médicaments de marque innovateurs et leurs équivalents génériques est modérée, les prix des équivalents génériques sont-ils fixés proches des prix des médicaments de marque innovateurs ? Certains médicaments coûtaient jusqu’à 215 fois le prix de référence international. Les prix du secteur public à l’achat sont souvent plus bas par rapport au secteur privé mais la disponibilité y est très faible et obligera les patients à utiliser le secteur privé plus cher ou à renoncer au traitement.
La faible disponibilité des médicaments dans le secteur public n’est pas rare dans les pays en développement, et le Maroc ne fait pas exception, mais ceci demeure incompréhensible pour les produits de la liste de médicaments essentiels. Les raisons de cette disponibilité insatisfaisante doivent être recherchées. Est-ce que l’utilisation au Maroc d’équivalents thérapeutiques différents peut en être l’explication ? Est-ce la forme d’administration comme l’ont avancé plusieurs responsables des pharmacies publiques qui ont expliqué que les structures sanitaires ont plus recours aux formes injectables ? Il faudrait sûrement explorer d’autres facteurs puisque la disponibilité était faible également en ce qui concerne certains produits de la liste de médicaments essentiels au Maroc. Parmi les explications possibles peuvent être avancées les lacunes du système d’approvisionnement public et le manque de ressources financières. Comme il a été indiqué, les prix varient considérablement entre le secteur public et le secteur privé et modérément entre les médicaments de marque innovateurs et les équivalents génériques. Les résultats, par contre, montrent que les prix ne varient pas d’une région à une autre ni d’une pharmacie à une autre. Ceci s’explique par le contrôle de l’État sur les prix des médicaments.
La comparaison des résultats de l’enquête avec d’autres pays montre qu’au Maroc, les prix des médicaments non exonérés d’impôt sont plus élevés même par rapport à d’autres pays à faible revenu, alors que les médicaments exonérés d’impôt restent à peu près au même niveau, mais toujours supérieur au prix de référence international. La comparaison confirme aussi les constats d’autres enquêtes que les fabricants ne fixent pas les prix de leurs médicaments suivant le pouvoir d’achat du pays et qu’ils ne considèrent pas les pays à faible revenu comme des marchés intéressants dans lesquels ils pourraient obtenir un volume de ventes supérieur en diminuant les prix.

Conclusion et recommandations
Le secteur public au Maroc n’arrive pas à avoir des prix concurrentiels au niveau international et ses prix d’achat restent relativement élevés. De plus, la part d’achat des médicaments de marque innovateurs demeure non négligeable.
Une part des médicaments dans le secteur public est délivrée gratuitement, toutefois, la disponibilité est loin d’être optimale et beaucoup de personnes sont obligées de renoncer au traitement ou d’avoir recours au secteur privé où la disponibilité est satisfaisante au dépit de prix considérablement plus élevés et les médicaments de marque innovateurs sont plus largement utilisés. Ainsi le traitement devient inabordable pour la plupart des gens d’autant plus qu’il n’y a aucune incitation à la prescription et à la vente des équivalents génériques afin d’augmenter cet accès de soins pour la population.
Ainsi sur la base des résultats de cette étude, et le nouveau régime de sécurité sociale que connaît notre pays en ce moment, il serait préférable de réaliser une autre étude plus approfondie afin d’éclaircir d’avantages les raisons de la faible disponibilité des médicaments dans le secteur public, d’expliquer les prix très élevés à l’achat public par rapport à des prix de références internationaux. D’autre part, des compagnes de sensibilisation et de formation continue pour le secteur privé en particulier sembleraient de mise sur les pratiques de prescription médicaments innovateurs/génériques et la promotion de la prescription des génériques tout en garantissant leur qualité et leur efficacité afin de pouvoir élargir le cercle d’accès aux soins populations démunies. D’autres mesures visant la réduction du poids des taxes, droits et des différentes marges commerciales sur les médicaments sembleraient également prioritaires.
Par ailleurs, les prix élevés des fabricants doivent être réduits. Une option possible serait de convertir la centrale d’achat du Ministère de la Santé en grossiste de médicaments essentiels aussi bien pour le secteur public que privé.

Références :
Enquête sur les Prix des Médicaments Maroc Avril 2004
Réalisée en collaboration entre Organisation Mondiale de la Santé, Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale, Ministère de la Santé, Fédération Nationale des Pharmaciens
Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens

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