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AMO : Les premiers cas de fraude
L’Assurance maladie obligatoire n’a pas encore bouclé sa première année d’existence que les spécialistes du bidouillage tentent déjà de forcer le système. La preuve, treize cas de grosses fraudes ont été récemment détectés par les services de la Caisse nationale de sécurité sociale.
Alertée par la découverte de ces fraudes, l’inspection générale de la CNSS a ouvert une enquête, toujours en cours, pour déterminer les tenants et les aboutissants de l’histoire. Un premier rapport en cours d’élaboration sera remis, à titre informatif, à l’Agence nationale de l’assurance maladie. Le gestionnaire de la couverture maladie pour le secteur privé envisage aussi, suite à l’apparition de ces dysfonctionnements, de mettre en place un « Observatoire des fraudeurs ». Celui-ci constituera une base de données importante qui sera également mise à la disposition des compagnies d’assurance.
Mais en attendant l’élaboration du rapport final de l’enquête, les premiers éléments d’investigation révèlent qu’il s’agit « de dossiers totalement inventés par deux personnes qui ont constitué et déposé à la CNSS des dossiers de remboursement fictifs, fabriqués de toutes pièces », révèle une source proche du dossier. Les treize dossiers portent, selon cette même source, sur de faux actes médicaux qui ont été effectués dans des cliniques privées. Les montants présentés au remboursement varient entre 30 000 et 40 000 DH par dossier. Les faux documents consistent en des formulaires AMO dûment remplis et des justificatifs de soins, notamment des factures falsifiées utilisant les formulaires des cliniques et comportant même leurs cachets.
Cela dit, les fraudeurs ont préféré déroger à la procédure normale puisqu’ils ont procédé au dépôt des demandes de remboursement directement à la CNSS sans passer, comme le veut la règle, par le dépôt préalable d’une demande de prise en charge. Interrogés, les responsables des cliniques concernées ont tous nié le passage des patients en question chez elles.
À l’heure actuelle, les investigations de l’inspection générale se poursuivent auprès de toutes les parties impliquées, y compris les organismes bancaires, pour remonter la trace des paiements effectués auprès de la clinique en question. Par ailleurs, « la CNSS a donné toutes les instructions pour permettre un contrôle rigoureux des dossiers afin de mettre fin à de tels agissements »… D’un autre côté, soucieux de se prémunir contre d’autres cas, les services de l’inspection de la CNSS mènent des recherches pointues pour remonter la filière et surtout déterminer si les cas détectés sont des actes isolés ou le fait d’un réseau de fraude organisé.
S’ils sont identifiés, les fraudeurs écoperont, comme le stipule la loi réglementant l’assurance maladie obligatoire, d’une suspension de couverture médicale et seront poursuivis devant la justice pour faux et usage de faux. Excepté ces cas de fraude, dont les tentatives seront certainement appelées à se répéter, il faut reconnaître que l’AMO essaye de fonctionner, du moins pour l’heure tant bien que mal.
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