Le losartan

Le losartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (type AT1). Il supprime donc les actions de l’angiotensine II qui est un puissant vasoconstricteur et qui stimule la libération d’aldostérone (rétention hydro-sodée) par la cortico-surrénale. Il inhibe l’augmentation induite par l’angiotensine II de la libération de noradrénaline et l’effet de stimulation de la croissance cellulaire et de la production de collagène par les fibroblastes. Le losartan est métabolisé par le foie.

Les effets cliniques qui en découlent
Du fait de la réduction des résistances artérielles et artériolaires périphériques (réduction de la vasoconstriction due à l’angiotensine II), le losartan induit une baisse de la pression artérielle. L’hypertension artérielle est une indication au traitement par le losartan. Cette baisse de la pression artérielle peut expliquer l’hypotension artérielle notée avec cette molécule, ce qui peut exposer aux vertiges et au risque de chutes chez le sujet âgé, ainsi que les précautions à prendre lors du traitement chez des malades présentant une insuffisance coronarienne, une artériopathie cérébrale, et une insuffisance cardiaque congestive.
L’inhibition par le losartan de l’effet de la stimulation de la croissance cellulaire et de la production de collagène par les fibroblastes causés par l’angiotensine II, explique le fait que lors des traitements chroniques, le losartan s’oppose aux processus d’hypertrophie cardiaque et artérielle.
Le losartan en supprimant l’effet vasoconstricteur de l’angiotensine II sur l’artériole efférente du glomérule peut diminuer la filtration glomérulaire. Cet effet de réduction de la filtration glomérulaire a été mis à profit pour protéger la fonction rénale et réduire la protéinurie chez certains sujets diabétiques notamment. L’importance de cet effet dépend du degré de dépendance de la filtration glomérulaire vis-à-vis de la présence d’angiotensine II. Ceci explique que dans certains cas, une insuffisance rénale puisse apparaître après institution d’un traitement par losartan.
Du fait de son métabolisme hépatique la posologie du losartan doit être réduite en cas d’insuffisance hépatocellulaire.

Débat :
Commentaire :
Le losartan ainsi que les autres médicaments de la classe des antagonistes de l’angiotensine II présentent un intérêt dans le traitement de l’hypertension artérielle, leur intérêt tient principalement à leur excellente tolérance clinique et biologique presque équivalente à celle du placebo tout en ayant une efficacité anti-hypertensive comparable aux autres classes d’antihypertenseurs plus classiques. Les études publiées il y a quelques années, suggéraient que 4 ARA II, en l’occurrence le losartan, le valsartan, l’irbésartan et le candésartan, étaient équipotents sur la baisse tensionnelle. Actuellement certaines études multicentriques, randomisées en double insu ont montré l’existence d’une différence clinique entre certains ARA II aux dosages utilisés. Ces études montrent selon les conditions la supériorité d’une molécule par l’autre. À titre d’exemple une étude de 2001 avait révélé une meilleure réponse de l’irbesartan sur le losartan (voir encadré). Ceci peut avoir des conséquences, pour un meilleur contrôle personnalisé de l’hypertension artérielle selon la réponse spécifique de chaque patient. Cette possibilité de choix entre les différents ARAII offre au praticien une meilleure latitude de prise en charge de son patient car son objectif est de maintenir sur le long terme une réduction optimale de la pression artérielle pour obtenir un bénéfice à terme (réduction ou prévention de l’atteinte des organes-cibles et des complications cardio-vasculaires de l’HTA). Donc le praticien est tenu de choisir le meilleur traitement pour son patient. Tout ceci explique la nécessité d’inclure sur la liste de l’AMO en plus du losartan d’autres molécules qui ont une efficacité aussi importante en sachant qu’il existe sur le marché marocain d’autres molécules d’ARA II.

Alternatives :
En plus du losartan la liste des médicaments remboursables devrait contenir d’autres antagonistes de l’angiotensine II (irbesartan, valsartan).

Avis sur le choix de l’AMO :
La liste des médicaments remboursables par l’AMO ne comprend qu’une seule molécule d’ARAII, ce qui limite de choix du praticien au sein de cette classe. Inclure dans la liste plusieurs molécules des ARA II devrait permettre de mieux adapter le traitement en fonction de la sensibilité de chaque patient.

Efficacité et tolérance de l’irbesartan et du losartan
An elective-titration study of the comparative effectiveness of two angiotensin II-receptor blockers, irbesartan and losartan.

Cette étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, a été conçue pour comparer l’efficacité et la tolérance de l’irbesartan et du losartan, deux antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, dans le traitement des patients avec une hypertension légère à modérée. Après trois semaines, période d’entrée de placebo, 432 patients présentant une tension artérielle diastolique moyenne de 95 à 115 mm Hg ont été aléatoirement désignés pour recevoir l’un ou l’autre des traitements ; 150 mg d’irbesartan une fois quotidiennement (n = 213) ou 50 mg de losartan une fois quotidiennement (n = 219). À la quatrième semaine, si la tension artérielle diastolique est supérieure à 90 mm Hg, la dose quotidienne est doublée (à 300 mg d’irbesartan ou à 100 mg de losartan). À la 8ème semaine, si la pression artérielle diastolique est supérieure à 90 mm Hg, l’hydrochlorothiazide 12,5 mg une fois par jour est ajouté au régime. Un total de 370 patients (178 irbesartan et 192 losartan) était évaluable pour l’efficacité. La réduction de la pression diastolique à la 8ème semaine, était sensiblement plus importante chez les patients recevant l’irbesartan en monothérapie que chez ceux recevant le losartan en monothérapie. À la douzième semaine, les réductions de la pression artérielle diastolique et de la tension artérielle systolique étaient plus grandes avec le traitement irbesartan qu’avec le traitement losartan, et une plus grande proportion de patients sous irbesartan ont répondu au traitement en comparaison avec ceux sous losartan. Les deux régimes ont été bien tolérés.

Références :
1- Mounier-vehier C. Devos P. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II : différents ou équivalents? (Angiotensin II receptor antagonists : are they all the same ?). La Presse médicale (Presse méd.), 2001, vol. 30, no21, pp. 1072-1075.
2- Suzanne Oparil MD, Robert Guthrie MD, An elective-titration study of the comparative effectiveness of two angiotensin II-receptor blockers, irbesartan and losartan, Clinical Therapeutics, Volume 20, Issue 3, May-June 1998, Pages 398-409.

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