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Les salpingites aiguës

Les salpingites aiguës, appelées également infections utéro-annexielles ou infections gynécologiques hautes, sont des infections viscérales profondes et graves. En terme propre, elles correspondent à une infection tubaire secondaire à une infection génitale basse sexuellement transmissible par l?ascension de germes du vagin à travers le col vers l?endomètre puis les trompes et souvent vers les structures voisines.
En France, leur incidence est de 100 000 à 200 000 nouveaux cas par an, dont 55 % des patientes atteintes ont moins de 25 ans. Chaque année, 15 000 cas de stérilité tubaires secondaires à ces infections sont diagnostiqués. Aux états unis, l?incidence des salpingites est de 1 million/an, constituant 200 000 hospitalisations et 100 000 interventions chirurgicales. Au Maroc, ces infections sont fréquentes avec une incidence qui reste très sous estimé en absence d?études épidémiologiques et de la fréquence élevée des cas sous-diagnostiqués.

Ainsi, elles représentent un véritable problème médico-social du faite du nombre inquiétant de nouveaux cas de plus qu?elles concernent principalement les très jeunes femmes de 16 à 35 ans, avec un risque élevé de complications pelviennes et de séquelles à type d?infertilité. Ceci est dû principalement à la particularité de leurs tableaux cliniques et leur caractère pauci-symptomatique.
Ces infections sont le plus souvent pluri-microbiennes, associant des germes anaérobies et d?autres germes "banals". La guérison pelvienne bactériologique ne s?accompagne pas toujours d?une restitution anatomique ad-integrum. Les lésions tubaires séquellaires sont fréquentes, en particulier après infection à Chlamydia.
Le traitement antibiotique de ces infections est souvent empirique. Le choix des antibiotiques repose sur des "protocoles" élaborés. La durée du traitement est fréquemment trop courte, exposant au passage à la chronicité et aux rechutes.

Signes cliniques
20 à 40 % des salpingites sont totalement asymptomatiques ou confondues avec une endométrite. Le diagnostic est fait à posteriori lors d?investigations pour infertilité ou douleurs pelviennes chroniques. Lors de vérifications coelioscopiques, le diagnostic se pose sur des éléments cliniques qui peuvent dans 35 % des cas être des faux positifs.
Les algies pelviennes sont retrouvées dans 80 à 98 % des cas. Elles sont très variables d?une patiente à l?autre. Les leucorrhées sont aussi d?allures très variables, présentes dans 54 à 65 % des cas. Elles peuvent être remplacées par des métrorragies, constatées dans 35 à 44 % des cas.
Une fièvre n?est présente que dans 17 à 48 % des cas. Des signes urinaires à type de pollakiurie ou de dysurie sont possibles.
Il existe parfois une atteinte du foie avec une péri hépatite, ou syndrome de Fitz-Hugh et Curtis, appelé également péri hépatite d?origine génitale ou péritonite gonococcique. Les personnes présentant ce syndrome ont généralement des antécédents d?infections génitales dues à gonocoques ou à trachomatis.
Certains éléments sont importants et de valeur prédictive d?une salpingite, tels des antécédents d?infections génitales (cervico-vaginites à répétition, endométrite, salpingite), le comportement sexuel (situation conjugale, nombre de partenaires), le mode de contraception (la contraception orale divise le risque par 2 ou 3), le stérilet multiplie le risque par 2 ou 4 ou des antécédents de man?uvres endo-utérines (avortement, hystéroscopie, hystérographie).
L?examen clinique serait à la recherche de douleurs à la palpation et à mobilisation de l?utérus après un toucher vaginal.

Cas particuliers
Les salpingites à Chlamydiae Trachomatis se caractérisent par une apyrexie, des douleurs pelviennes peu intenses, des douleurs de l?hypochondre droit et/ou une endocervicite.
Les salpingites à gonocoque présentent une symptomatologie plus marquée à type de douleurs intenses d?apparition brutale dans un contexte fébrile.
Il existe des formes compliquées d?emblée qui représentent 2 à 4 % des cas, survenant dans un tableau de pyosalpinx avec fièvre, altération de l?état générale, troubles du transit, et un examen pelvien très douloureux avec une masse pelvienne ; ou alors un tableau de pelvi-péritonite avec une défense voire contracture abdominale.

Examens complémentaires
Un grand nombre de salpingites ne s?accompagnent pas de signes inflammatoires biologiques.
Cependant, le dosage du taux de la PCR serait le critère biologique le plus intéressant.
Dans la majorité des cas, il n?existe pas de corrélation entre la sévérité de l?atteinte infectieuse et les altérations biologiques. Ainsi, la constatation d?absence d?anomalies biologiques ne permet pas d?éliminer le diagnostic de salpingite. C?est le cas par exemple des salpingites à Chlamydiae Trachomatis qui s?accompagnent de peu d?anomalies biologiques.
En routine, une numération de formule sanguines à la recherche d?une majoration de la lignée blanche, une vitesse de sédimentation, une CRP, une sérologie des Chlamydiae, et la recherche d?autres IST (syphilis, Sida) seront demandés, en outre des autres examens bactériologiques (prélèvement des écoulements, hémoculture).

Une coelioscopie pour affirmer le diagnostic, inspecter l?état de l?utérus et des ovaires, et prélever le pus des trompes, est parfois jugée nécessaire. Néanmoins, l?échographie n?a que peu d?intérêt.

Etiologies
Il s?agit d?une infection liée à l?ascension de germes dans l?endomètre puis les trompes à la suite d?une infection sexuellement transmise ou d?une man?uvre endo-utérine (hystérographie, hsytéroscopie, curetage, interruption volontaire de grossesse, dispositif intra-utérin). Rarement, la salpingite est liée à une infection de voisinage (appendicite, sigmoidite). En effet, la glaire cervicale joue normalement un rôle protecteur et s?oppose à l?ascension des germes mais la flore vaginale peut devenir pathogène en raison d?un déséquilibre hormonal, d?une immunodépression, en post-partum ou post-abortum. Par conséquent, un geste endo-utérin ou une IST peut favoriser la diffusion des germes.
Les principaux germes responsables d?une salpingite peuvent être répartis en plusieurs catégories. Ceux responsables des IST sont principalement la Chlamydiae trachomatis dans 60 % des cas et souvent asymptomatique. Le Neisserai gonorrheae était l?agent infectieux des infections uro-génitales ; mais actuellement, il ne représente que 5-10 % des causes de salpingites dont la symptomatologie est au contraire très bruyante.
Le Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum sont responsables de salpingites dans 5 à 20 % des cas, dont la pathogénicité est discutée.
Les germes pathogènes opportunistes tels les streptocoques, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries E. coli +++, Klebsiella, anaérobies (Bactéroides fragilis) sont aussi incriminés, et plus rarement, des agents responsables d?infections spécifiques survenant dans des populations particulières comme la tuberculose ou la bilharziose.

Évolution et complications
L?évolution des salpingites aiguës est généralement favorable si le diagnostic est précoce et si le traitement est bien mené. En effet, une disparition des douleurs en 48 heures, de la fièvre et des leucorrhées ; une normalisation de la NFS en environ 10 jours et de la VS en environ 2 semaines.
Le risque majeur de ces infections réside dans leur évolution vers des complications parfois redoutables telle une péritonite généralisée ou un phlegmon des ligaments larges. Des douleurs persistantes ou récidivantes au niveau du bassin peuvent survenir dans environ 20 % des cas. De plus, toute prise en charge mal conduite de l?infection peut engager la fécondité de la femme qui est mise en péril. Ainsi, la stérilité est d?autant plus fréquente que le nombre de salpingites est important et le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par 7 après une salpingite.

Traitement
Principes généraux
La salpingite représente une urgence thérapeutique qui repose sur une antibiothérapie associée le plus souvent à un traitement anti-inflammatoire. Ainsi, une antibiothérapie à large spectre serait préconisée vu la difficulté d?isoler les pathogènes responsables. L?antibiotique de choix est celui ayant une action sur les bactéries isolées selon l?antibiogramme mais aussi les pathogènes habituellement en cause : Chamydiae trachomatis, gonocoque, anaérobies et entérobactéries. La voie d?administration serait parentérale pendant 2 à 4 jours, puis un relais per os pendant 15 à 20 jours, ou bien orale d?emblée si l?antibiotique présente une cinétique par voie orale équivalente (fluoroquinolones).
Les anti-inflammatoires ont pu démontrer leur place bénéfique dans le traitement des salpingites aiguës dans de nombreuses études comparatives. Ainsi ils réduisent la survenue de séquelles à type de synéchies par réparation des lésions ad-intégrum.
Une hospitalisation parfois prolongée est indispensable en cas de salpingite compliquée, et dans ce cas la durée de l?antibiothérapie parentérale peut atteindre les 7 jours.
La durée du traitement devra être suffisamment prolongée de 3 semaines en moyenne. Ceci est dû au fait que l?infection est considérée profonde limitant la diffusion des antibiotiques, et de la présence de modifications de la vascularisation pelvienne (microthromboses).
Le suivi clinique et bactériologique doit être conduit au moins 3 mois après la fin du traitement afin de dépister les échecs et les rechutes.
Le traitement du ou des partenaires s?impose à chaque fois qu?un germe sexuellement transmissible a été mis en évidence.

Les principaux antibiotiques utilisables
Les dérivés de la pénicilline, Ampicilline ou Amoxicilline + inhibiteur des béta-lactamases (Augmentin ®) et les Uréido-pénicillines : pipéracilline seule (Pipérilline®) ou pipéracilline + sulbactam (Tazocilline®), sont les antibiotiques les plus largement utilisés dans le traitement des infections pelviennes. Cependant, ils ne sont pas actifs sur le Chlamydiae Trachomatis et il existe des E.Coli qui sont résistants.
Les céphalosporines de 2ème génération telle la cefoxitine (Mefoxin®) ou de 3ème génération telle la céfotaxime (Claforan ® et par voie orale Oroken®) sont inactives sur le Chlamydiae, le Strepto D et la plupart des anaerobies.
Le métronidazole (Flagyl®) actif sur la plupart des anaérobies n?est prescrit qu?en association.
Les aminosides sont moins utilisés mais actifs sur la plupart des aérobies (sauf chlamydiae et streptocoques)
Les cyclines et les macrolides sont des molécules de références contre le Chlamydiae trachomatis et ont une efficacité plus aléatoire sur les autres micro-organismes.
Les Fluoroquinolones tels Pefloxacine (Peflacine®) et Ofloxacine (Oflocet®) ont une pharmacocinétique similaire par voie orale que parentérale, en outre de leur excellente diffusion tissulaire et leur bonne activité sur les aérobies (sauf certains streptocoques). Ils ont aussi une efficacité sur le chlamydiae identique aux cyclines et aux macrolides.

Protocoles proposés
Protocole 1
Amoxicilline-acide clavulanique 4 g/j par voie parentérale + Vibramycine 200 mg/j per os pendant 2 à 4 jours. Un aminoside est associé en cas d?E.Coli résistant. Puis relais par Amoxicilline-acide clavulanique 2 g/j + Vibramycine 200 mg/j per os pendant 15 à 20 jours.
Protocole 2
Céfotaxime 4 g/j + métronidazole 1 g/j par voie parentérale + Vibramycine 200 mg/j per os pendant 2 à 4 jours, puis relais par céféxime 200 mg /j + métronidazole 1 g/j + Vibramycine 200 mg/j per os pendant 15 à 20 jours.
Protocole 3
Amoxicilline-acide clavulanique 4 g/j + Ofloxacine 400 mg/j par voie parentérale pendant 2 à 3 jours, puis relais par Amoxicilline-acide clavulanique 2 g/j + Ofloxacine 400 mg/j per os pendant 10 à 15 jours.

Prévention de la salpingite aiguë :
Elle passe tout d?abord par une Information des femmes surtout les plus jeunes sur les IST et de l?intérêt du dépistage de toutes les affections basses. Ainsi, de rappeler aux personnels médical et paramédical les gestes de l?asepsie lors des gestes médicaux et le respect des contre-indications de l?hystéroscopie ou autres man?uvre endo-utérine.

Bibliographie
1 ? Henry-Suchet. Salpingites aiguës. J et al Contracept Fertil Sex 1992,20,357
2 -7ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse :Maladies sexuellement transmises (MST) chez la femme, la mère, la mineure. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. 1993 ; 23 : 808 ? 815

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