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Les urétrites aiguës

L’urétrite ou écoulement urétral ou représente le syndrome le plus fréquent d’infection sexuellement transmissible (IST) chez l’homme. Les agents étiologiques responsables de ce syndrome se regroupent en deux catégories principales : les urétrites gonococciques occasionnées par le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae (NG), principale cause d’écoulement urétral dans les pays en développement, et les urétrites non gonococciques occasionnées par Chlamydia trachomatis (CT) et dans une moindre mesure par Ureaplasma urealyticum.
L’OMS a estimé l’incidence des IST curables dans le monde à 340 millions de nouveaux cas par an dont 62 millions de gonococcies et 92 millions d’infections à CT.
Au Maroc, l’incidence des écoulements urétraux reste élevée : près de 70 000 cas ont été notifiés durant l’année 2001 par les services du Ministère de la Santé, représentant près de 85 % des IST chez l’homme. Ce chiffre est en deçà de la réalité, vu le recours fréquent des patients à l’automédication.

En effet, les urétrites posent un double problème : médical et de santé publique. Seul un diagnostic bactériologique précis permet un traitement efficace évitant les complications, et l’évolution vers l’urétrite chronique.

EPIDEMIOLOGIE :
Les causes essentielles d’urétrite sont infectieuses. Cependant, le rôle respectif des différents agents pathogènes est difficile à juger. Certaines urétrites sont pluri-microbiennes et le rôle de certains germes n’est pas définitivement établi. En outre, la mise en évidence de certains germes demeure difficile et leur rôle peut être sous estimé si leur recherche n’est pas systématique.
Les gonocoques et chlamydiae sont actuellement des agents certains d’urétrite isolée ou en association.
Pour le Nesseriae gonorrhoeae, il est rencontré dans 30 à 60 % des cas d’urétrite. L’atteinte est plus fréquente entre 20 et 50 ans. Les homos et les bisexuels sont plus fréquemment atteints que les hétérosexuels. Au Maroc, l’incidence des gonococcies est actuellement stable et touche toutes les classes sociales.
Pour le Chlamydiae trachomatis, il est rencontré dans 30 à 70 % des cas d’urétrite. La tranche d’âge atteinte se situe entre 25 et 35 ans, les classes moyennes et hautes seraient les plus touchées, surtout chez les hétérosexuels. L’incidence est en augmentation. La croissance de ce germe est strictement intracellulaire et nécessite des prélèvements ramenant des cellules urothéliales pour le diagnostic et des antibiotiques à bonne pénétration cellulaire pour le traitement.

DIAGNOSTIC :
• Urétrite à gonocoque :
La symptomatologie est habituellement aiguë après une incubation de 3 à 10 jours. L’écoulement urétral épais et purulent est le signe le plus fréquent et classiquement important.
Les signes généraux, plus particulièrement la fièvre, peuvent être très marqués. Des troubles mictionnels sont fréquents à type de brûlures mictionnelles, brûlures et douleurs urétrales, pollakiurie, dysurie et/ou impétuosités.
L’interrogatoire recherche un rapport contaminant dans les jours précédents, des antécédents des IST, l’importance des signes, et se renseigne sur les pratiques sexuelles.
L’examen physique recherche un aspect inflammatoire du méat, un écoulement urétral par expression douce de l’urètre, d’autres localisations de IST (balanite, épididymite, prostatite, anite), une lésion associée telle des condylomes de la verge ou de la marge anale.
Le prélèvement de l’écoulement urétral doit être réalisé dans des conditions strictes, à distance si possible d’une miction, à l’aide d’un écouvillonnage stérile dans l’urètre, avec mise en culture et étalement sur lame immédiatement.
L’ECBU du premier jet est indispensable. Il affirme l’urétrite en montrant plus de 15 leucocytes altérés par champ optique et/ou la présence du germe en cause. La mise en culture est indispensable pour établir l’antibiogramme et mettre en évidence des souches pénicillino-résistantes.

• Urétrite à chlamydiae :
L’incubation est plus longue, environ 1 à 6 semaines. La symptomatologie est généralement subaiguë ; l’écoulement urétral est moins important, matinal, peu
Abondant et clair. Les signes généraux et urinaires sont le plus souvent discrets.
L’examen direct des prélèvements urétraux et après coloration de gram ne retrouve ni gonocoque, ni chlamydiae. La mise en culture systématique retrouvera le chlamydiae.
Les examens sérologiques, avec 2 dosages IgG à 15 jours d’intervalle, ont peu d’intérêt pour le diagnostic des urétrites, en comparaison avec les examens bactériologiques.

• Autres germes
Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Herpès virus, pyogènes non gonococciques (surinfections, urétrites récidivantes), sont plus rarement en cause.

ÉVOLUTION
• Urétrite à gonocoque
L’évolution spontanée se fait vers la guérison en quelques semaines. Un portage sain dur plusieurs mois. Les principales complications sont la sténose urétrale, la prostatite et l’épididymite, mais sont rares.

• Urétrite à chlamydiae
L’évolution spontanée se fait par poussées intermittentes avec parfois des incidences psychiques. Les récidives sont sources d’urétrite chronique. D’autres localisations à type de prostatite ou de sténose urétrale inflammatoire sont possibles.

CONDUITE À TENIR
• Principes généraux communs aux urétrites
- Éviter les rapports contaminants jusqu’à la guérison (préservatifs)
- Rechercher et traiter systématique le ou les partenaires
- S’assurer de la bonne observance du traitement
- Répéter les cultures une semaine après le traitement.
• Antibiothérapie
Cas d’urétrite à gonocoque :
- Souche sensible aux Bétalactamines
Le traitement minute en dose unique est théoriquement suffisant. Le choix préférentiel est actuellement une céphalosporine de 3e génération (Céftriaxone 1 g IM en dose unique). On peut aussi proposer : Amoxicilline 3 g + Probénécid 1 g per os, Ampicilline 3,5 g per os + Probénécid 1 g per os, ou Ofloxacine 400 mg à 800 mg en prise unique. Les phénicolés et les aminosides sont moins employés. Même bien utilisés, les traitements minutes peuvent être la source d’urétrite post-gonococcique.
- Souche sécrétrice de Bêta lactamase
Dans ce cas on peut proposer du Trobicine 2 g en I.M, Cefoxitine 2 g I.M, Ceftriaxone 500 mg I.M.
- Urétrite compliquée (ou pour certains dans tous les cas)
Le traitement doit durer au moins 5 jours à base d’Ampicilline 2 g par jour, Minocycline 2 gélules par jour ou Pefloxacine 800 à 1 000 mg par jour.
Cas d’urétrite à chlamydiae :
Il faut des antibiotiques à bonne pénétration cellulaire telle une tétracycline ou un Macrolide. On peut proposer : Doxycycline 200 mg par jour, Erythromycine : 2 g par jour, Minocycline 200 mg par jour, Ofloxacine 400 mg/j. Le traitement doit être long d’au mois de 21 jours.
Cad d’urétrites à autres germes :
Ureaplasma : tétracyclines, macrolides +/- fluoroquinolones
Trichomonas : Dérivés imidazolés.
• Modalités de suivi :
- En cas d’urétrite persistante, il faut évoquer une recontamination possible par un partenaire non traité et réaliser des prélèvements locorégionaux, rechercher une infection associée (gonocoques + chlamydiae, uréoplasma, uréalyticum) et demander un sérodiagnostic de la syphilis ou d’un sida au moindre doute.
- Quelques semaines après une urétrite à Chlamydia, peut survenir un syndrome urétro-conjonctivo-synovial de Fissenger-Leroy-Reiter (Infection à Chlamydia dans 50 % des cas).
- Les urétrites récidivantes doivent faire rechercher un foyer microbien profond, d’où l’intérêt de pousser les investigations (urétrographie rétrograde, échographie endo rectale et scrotale).

Références
1- Afssaps. Le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées. Septembre 2005
2 — Ryan A, Manhart L. Les maladies sexuellement transmissibles au Maroc, prévalence des infections, évaluation de risques et arbres de décision des traitement. Rapport final. AIDSCAP Université de Washington, 1997.
3 — La prise en charge syndromique des IST. Guide du prestataire. Rabat, Ministère de la Santé, Programme national de lutte contre les IST/SIDA avec l’appui de la Commission européenne, 1999.
4 — Programme national de lutte contre les IST/SIDA 2002-2004, Ministère de la Santé, 2 002.
5- Ministère de la Santé, PNLS, résultats de la surveillance sentinelle du VIH 2001

 

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