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Le coût : appliquer le principe de la pharmaco-économie
Depuis une décennie environ, de nombreux nouveaux produits sont apparus sur le marché. Une majorité d’entre eux sont de plus en plus efficaces et la question posée est de se dire si ces nouveaux produits peuvent-ils être offerts à tous dans le cadre du régime d’assurance-maladie obligatoire ? Une réponse positive à cette question conduirait à une augmentation exponentielle du budget consacré aux médicaments. Mais avant de répondre, les réflexions suivantes sont nécessaires.
le principe de la pharmacoéconomie
Un médicament nouveau, innovateur donc obligatoirement avec un prix élevé peut-il être mis à la disposition des patients inscrits à l’AMO ? Sur un plan éthique, il est difficile de répondre non car on ne peut exclure nos patients des dernières avancées thérapeutiques. Mais quelques uns diront les contraintes économiques et financières prévalent sur les principes de l’éthique. Dans ce dilemme, il est nécessaire de rappeler ou de faire connaître que le prix d’un médicament pris isolément ne reflète guère la réalité de la prise en charge de la maladie pour laquelle il est indiqué. Il y a nécessité de tenir compte des coûts directs et indirects occasionnés par la prise de ce médicament.
C’est justement pour évaluer le coût le plus proche
de la réalité d’un médicament qu’une nouvelle discipline est née : la pharmaco-économie.
La pharmaco-économie est définie comme étant l’application des méthodes des sciences économiques au domaine pharmaceutique ; elle permet de mesurer les bénéfices obtenus par l’utilisation réfléchie des thérapeutiques. C’est un indice capital pour différencier entre deux ou plusieurs thérapeutiques qui présentent par ailleurs une efficacité et une tolérance équivalentes.
En effet, entre deux thérapeutiques équivalentes, la prise en compte uniquement du prix de la boite ou de la cure n’est pas suffisante. Il est donc obligatoire d’inclure les coûts directs et indirects d’une thérapeutique pour évaluer son véritable coût. La pharmaco-économie permet justement de procéder à cette évaluation.
Pour illustrer en quoi consiste cette nouvelle discipline plusieurs exemples peuvent être donné dont celui des héparines à faibles poids moléculaires dont le coût d’acquisition est beaucoup plus élevé que celui de l’héparine « standard » ou traditionnelle. En effet, des études ont réussi à démontrer que, pour la prévention de la thrombose veineuse profonde consécutive à une intervention chirurgicale au niveau du genou ou de la hanche, le traitement avec l’une de ces nouvelles héparines était moins coûteux lorsque l’on tenait compte des coûts directs et indirects, parce que, entre autres, ce traitement exigeait moins d’analyses de laboratoire et moins de surveillance par les infirmières. Les exemples peuvent être multiples.
La pharmaco-économie possède sa propre méthodologie spécifique. Elle doit s’appliquer systématiquement à chaque fois que l’on est amené à comparer deux thérapeutiques équivalentes par ailleurs notamment sur le plan de l’efficacité et de la tolérance.
L’alternative aurait été la prise en compte de la notion de pharmaco économie dans l’établissement de la liste des médicaments remboursables.
Ce principe de pharmaco économie n’a pas été pris en compte dans l’établissement de la liste de l’AMO. Il parait même que le choix des médicaments au sein de chaque classe pharmaco thérapeutique aurait été guidé par l’existence ou non pour le médicament à choisir de générique, et quand il existe dans une classe plusieurs génériques, le choix se portait sur le médicament pour lequel il existe le générique le moins cher !!! C’est ainsi qu’on a choisi la ranitidine pour les antiulcéreux, la prométhazine pour les antihistaminiques H1, le diclofénac pour les anti-inflammatoires etc. Cette méthode est purement financière, elle n’a rien de scientifique. Elle ne tient compte ni du SMR ni de l’ASMR et donc elle ne tient pas compte de l’intérêt du patient.
Compromis entres prescription et maîtrise des coûts
Les offres de soins évoluent aujourd’hui en quantité et en qualité, répondant ainsi à une demande croissante de santé. Il en découle une augmentation du coût de la santé et en conséquence une inadéquation entre les moyens financiers que peuvent fournir les collectivités et les offres et demandes d’autre part.
La prescription se matérialise dans la majorité des cas par une recommandation écrite établie sur ordonnance. Or chaque ordonnance de médicaments ou de soins entraîne des dépenses de santé que chacun doit s’attacher à réduire au nécessaire. L’ordonnance support matériel de la prescription est finalement une autorisation des dépenses délivrée par le médecin au bénéfice du patient et financée par la société.
La prescription médicale constitue un enjeu en économie de la santé. Pris dans leurs sens usuels, les termes d’économie et de santé s’associent difficilement. En effet la santé est perçue comme un bien précieux tandis que l’économie possède une lourde connotation de restriction des dépenses. Cependant le respect de trois exigences fondamentales doit être impératif ; préserver la solidarité, préserver ce qui est véritablement libéral dans la médecine et préserver la qualité des soins.
Il est possible de classer le principe de liberté de prescription dans le triangle d’or de ces impératifs.
Il existe une opposition totale entre la situation d’un individu malade pour qui les dépenses de santé doivent être illimitées dans le but de guérir et l’intérêt de la collectivité qui tend à réduire les dépenses de santé.
La liste des médicaments admis au remboursement au titre de l’assurance-maladie obligatoire mettra le médecin dans une situation très délicate, tiraillé entre les demandes des malades, les pressions des industries pharmaceutiques et les restrictions du collectif ; celui-ci a au quotidien une vision particulièrement contraignante du principe de plus stricte économie.
Le médecin doit gérer au mieux la contradiction de sa situation. Sa conscience et le respect de la déontologie lui interdisent de diminuer la qualité des soins.
Il s’agit donc de savoir si les deux principes antagonistes, le respect de la liberté et la mise en place d’une politique de maîtrise des dépenses de santé, peuvent coexister de façon relativement équilibrées ou si au contraire, l’une prévaut sur l’autre.
En pratique, la notion de liberté s’accommode mal avec celle de maîtrise. La liberté est à l’épreuve de la maîtrise, de la régulation et de l’encadrement institué par la liste de l’AMO.
Ce compromis n’a pas fait l’objet de débat national au sein de la profession médicale et pharmaceutique afin qu’il soit compris et pris en compte dans l’exercice de la médecine et de la pharmacie dans notre pays.
Les avis pour le SMR ou pour l’ASMR de même que les recommandations sont gradués de la manière suivante :
• Évaluation du SMR, indication par indication : 5 niveaux de SMR ont été définis :
- Majeur (remboursement justifié : taux à 65 %)
- Important (remboursement justifié : taux à 65 %)
- Modéré (remboursement justifié : taux à 35 %)
- Mineur (remboursement justifié : taux à 35 %)
- Insuffisant (remboursement non justifié : taux à 0 %)
• Évaluation de l’ASMR : 5 niveaux d’ASMR ont été définis :
- Niveau I : amélioration majeure
- Niveau II : amélioration importante
- Niveau III : amélioration modeste
- Niveau IV : amélioration faible
- Niveau V : aucune amélioration
• Recommandations
- Avis favorable à l’inscription sécurité sociale
- Avis favorable à l’agrément collectivités
- Avis favorable au maintien inscription sécurité sociale
- Avis défavorable à l’inscription sécurité sociale
- Avis défavorable à l’agrément collectivités
- Avis défavorable au maintien inscription sécurité sociale
Le choix des médicaments
L’établissement de la liste des médicaments remboursables relève de compétences diversifiées dans le domaine médical. Elle ne peut être du seul ressort de l’administration. Cette liste doit émaner d’une commission d’experts donc de compétences justifiées qui travaillent en toute transparence au sein d’une commission régit par une réglementation définissant entre autre sa composition, son mode de fonctionnement et ses attributions. Son indépendance doit être assurée vis-à-vis de toutes les influences de l’industrie et de l’administration notamment de celle des finances car l’intérêt du patient doit prévaloir. La notion du coût est évidemment importante, elle doit être intégrée dans l’élaboration de la liste sur des bases scientifiques incluant la pharmaco économie, le SMR et L’ASMR.
Les avis scientifiques de cette commission ne peuvent être que consultatifs car les décisions définitives doivent revenir aux politiques donc au ministère de tutelle.
La liste actuellement publiée ne représente pas le fruit de travail d’une commission purement scientifique comprenant les compétences appropriées : cliniciens de différentes disciplines, pharmacologues cliniciens, économistes de la santé, représentants des différentes caisses et syndicats, représentant de l’industrie pharmaceutique. Cette liste n’a pas fait l’objet d’un vote au sein d’une commission. En somme, cette liste n’est pas élaborée sur la base d’un texte qui définit la composition de la commission, le mode de son fonctionnement, ses attributions et la nature des avis qu’elle est censée rendre.
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