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La leishmaniose
La leishmaniose est une maladie très fréquente dans le monde, répartie sur les quatre continents : Afrique, Amérique, Asie et Europe. Endémique dans les régions Tropicales et Subtropicales dans 88 pays, elle affecte de très nombreuses espèces de mammifères, dont l’homme. Dans certaines formes l’évolution spontanée sans traitement est mortelle en quelques mois.
La leishmaniose est transmise à l’homme par la piqûre d’un insecte phlébotome infecté. Elle touche environ 12 millions d’individus, 2 millions de cas apparaissent chaque année et 350 millions d’individus sont à risque, selon les données de l’OMS datées de 1998. L’Afrique est la plus touchée, en particulier le Maroc, l’Algérie, le Soudan, la Tunisie, l’Ouganda, le Kenya, l’Éthiopie.
La leishmaniose se présente sous deux formes : cutanée et viscérale. La leishmaniose cutanée zoonotique (LCZ) constitue un problème de santé publique à l’échelle mondiale. Sa distribution géographique s’étale du Maroc jusqu’à l’Afghanistan et inclut tout le moyen orient. C’est une maladie zoonotique fortement influencée par des facteurs environnementaux (couvert végétal, pluviométrie…) avec un cycle très complexe.
La leishmaniose viscérale (LV) ou Kala-azar est considérée classiquement comme une affection de l’enfant, cependant elle peut s’étendre aux sujets plus âgés. Ces formes de l’adulte méritent d’être mieux connues car à la relative rareté de cette affection, s’associent des tableaux cliniques souvent trompeurs, expliquant les difficultés du diagnostic positif.
La prévention consiste surtout en utilisation de répulsifs contre les vecteurs. En outre, le Maroc a créé un centre pour organiser un système de dépistage, de prise en charge et de notification des co-infections suite à une déclaration récente de nouveaux cas à Imintanout dans la région du Haouz.
Les agents
Les agents responsables sont Leishmania tropica, L. Major et L. Aethiopica pour la leishmaniose cutanée. L. Donovani, L infantum, etc. pour la leishmaniose viscérotrope.
C’est un protozoaire présentant deux formes essentielles en fonction du cycle. Pendant la phase intracellulaire chez l’Homme, il est amastigotes, de forme arrondie, avec une multiplication dans les cellules phagocytaires. Pendant la phase tissulaire, chez le vecteur ou lors d’inoculation, il est promastigotes et mobiles.
Les réservoirs
Le chien et les petits rongeurs pourraient jouer le rôle de réservoirs pour L. major. Pour L. d. infantum, le réservoir est également canin (canidés domestiques et sauvages)
La transmission
Le phlébotome qui se nourrit de sang a généralement lui-même été infecté lors d’un "repas" sur un hôte porteur de cette maladie. Cet hôte peut être un animal sauvage, un animal domestique ou l’homme qui a été précédemment lui-même infecté.
La plupart du temps, la leishmaniose est transmise à l’homme à partir d’animaux : « leishmaniose zoonotique », et toujours par l’intermédiaire du phlébotome. Il existe néanmoins des formes transmises d’une personne à l’autre par l’intermédiaire des phlébotomes : « leishmaniose anthroponotique ».
La leishmaniose peut se transmettre directement d’une personne à l’autre par l’utilisation de la même aiguille, comme il arrive souvent entre toxicomanes. Ils forment le groupe le plus exposé au risque de co-infection.
La symptomatologie
L’incubation est variable de quelques semaines à plusieurs mois.
* Leishmaniose cutanée de l’ancien monde :
La forme sèche, habituelle, indolore, siège toujours au niveau d’une zone découverte donnant une papule rouge carmin qui s’étend en surface et s’infiltre en profondeur. Puis elle ulcère en son centre et se couvre d’une croûte : c’est la lésion typique appelée « bouton d’Orient ». Insensible à toute antibiothérapie, elle évolue lentement sur plusieurs mois vers la guérison, laissant une cicatrice indélébile plus ou moins étendue.
La forme humide, observée surtout dans les zones rurales, se caractériser par une ulcération précoce.
Il existe aussi des formes cliniques à lésions multiples ou atypiques.
* Leishmanioses cutanées du nouveau monde :
Elles affectent surtout les travailleurs des plantations et les forestiers d’Amérique latine. La forme Uta ressemble au bouton d’Orient, mais prend souvent un aspect extensif et végétant. La forme Espundia se caractérise par de véritables métastases cutanées survenant après guérison de l’ulcère initial. La forme diffuse rappelle la lèpre lèpromateuse.
* Leishmanioses viscérales :
Après une incubation de 1 à 6 mois, la phase de début est insidieuse et le diagnostic ne sera le plus souvent fait qu’à la phase d’état qui associe : fièvre désarticulée, pâleur extrême, amaigrissement, splénomégalie très importante, hépatomégalie modérée et adénopathie indolores. Les formes à symptomatologie dissociée sont fréquentes. L’évolution spontanée est mortelle en quelques mois.
Le diagnostic
* Parasitologique :
À partir d’une ponction d’organe, on réalise un étalement sur une lame colorée au GIEMSA. On peut également réaliser un raclage des lésions et un examen direct. Cet examen reste essentiel et apporte seul le diagnostic de certitude.
* Sérologique :
Les techniques utilisées sont l’agglutination directe ou la technique ELISA.
* Hématologique :
Lors de leishmaniose viscérale, on observe une vitesse de sédimentation accélérée. On note aussi les modifications suivantes : Une anémie modérée au début mais pouvant atteindre 1 500 000 globules rouges par mm3 normochrome et arégénérative, une leucopénie marquée (granulopénie) et/ou une thrombocytopénie.
Le traitement
Une antibiothérapie est indiquée en cas de surinfection. Le Glucantimende est le traitement proposé, mais il existe des résistances et parfois ce traitement est mal supporté. En cas d’échec, c’est l’indication de la Pentamidine associée à un antibiotique type Amphotéricine ou Aminoside. Les résistances ne sont souvent qu’apparentes. Il s’agit en effet d’une séquestration splénique des parasites. Dans ce cas, le traitement ne devient efficace qu’après la splénectomie.
La prévention
La prophylaxie sanitaire des écosystèmes et la prévention individuelle chez l’homme par l’usage des répulsifs contre les vecteurs sont indispensables pour la prévention de l’apparition de nouveaux cas de leishmaniose.
LA SITUATION DE LA LEISHMANIOSE AU MAROC
La leishmaniose continue à poser un problème de santé publique au Maroc. Le bilan des cas déclarés en 2006, selon la Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte Contre les Maladies (D.E.L.M) du ministère de la santé publique est le suivant : 78 nouveaux cas à Semara, 857 à Sous-Massa-Deraa, 71 à El-Gharb-Chaouia, 441 à Marrakech-El Haouz et 793 à la région orientale. Ces chiffres alarmants interpellent les autorités sanitaires à condenser leurs efforts de lutte contre cette maladie vectorielle plus particulièrement par une lutte contre les vecteurs responsables et l’amélioration des conditions de vie des personnes vivantes dans des zones plus exposées.
D’autre part la leishmaniose est connue depuis longtemps pour être influencée par le climat. Des modèles de simulation, qui s’appuient sur une augmentation de 3 °C en 2 030 et des changements pluviométriques, ont été mis au point, au Maroc en particulier. Il ressort de ces études que l’extension des zones arides et l’augmentation de température ont un rôle synergique sur les risques d’augmentation des cas de leishmaniose.
Au Maroc, la charge de morbidité due aux maladies transmissibles reste relativement élevée, et celle liée aux maladies transmises par des vecteurs en constitue une part non négligeable. Quoique les perspectives d’élimination de la schistosomiase soient en bonne voie, beaucoup de zones, où cette maladie sévissait à l’état endémique, sont encore réceptives du fait de l’existence du vecteur ou de l’hôte intermédiaire et de leur contact fréquent avec l’homme. Par conséquent, l’incidence des leishmanioses reste relativement importante dans notre pays.
Certes, plusieurs actions pour l’amélioration des conditions sanitaires et la lutte contre les vecteurs ont pu réduire de l’acuité de la maladie et de son aire d’endémie. Néanmoins, la consolidation des résultats acquis nécessite le maintien et le renforcement d’une activité antivectorielle énergiques dans les zones à risque, à même de contenir, leur densité à des niveaux qui ne permettrait pas la reprise de la transmission s’il y a réintroduction de cas.
Compte tenu des ressources limitées et de l’utilisation sécuritaire des produits chimiques, la gestion intégrée de la lutte antivectorielle (GILAV) offre un mode d’intervention approprié pour la rationalisation des moyens et la réduction de l’utilisation des pesticides (en particulier le DDT) en accord avec les différentes résolutions de l’OMS et conventions internationales. Cette démarche s’inscrit également dans le processus engagé par le Bureau régional de l’OMS-EMRO dans le cadre du projet de « Démonstration des Alternatives durables au DDT et renforcement des capacités de la lutte antivectorielle au Moyen Orient et en Afrique du Nord ». La préparation de ce projet à soumettre au financement du FEM, obéit à une approche méthodologique définie au niveau régional dont le processus est décrit dans le document « Directives pour l’évaluation des besoins de la lutte antivectorielle » sur lequel les consultants se sont basés pour mener à bien l’exercice d’analyse de la situation et l’évaluation des besoins en matière de lutte antivectorielle (LAV).
En plus de la Division de l’Hygiène du Milieu (DHM), les différentes étapes du premier rapport sur l’analyse de la situation de la LAV au Maroc ont été suivies par la commission interministérielle instituée à cet effet. L’analyse de la situation traite de tous aspects en relation avec la LAV à savoir le cadre politique, les structures, les fonctions et les ressources, la capacité d’intervention du Service de Lutte Antivectorielle (SLAV), la planification et la mise en œuvre de la LAV, la collaboration intra et intersectorielle et la mobilisation communautaire.
Références
1- Ministère de la Santé Royaume du Maroc, Rapport de la gestion intégrée de la lutte contre les vecteurs. Sept 2006
2- Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte Contre les Maladies (D.E.L.M) : Maroc en chiffre, 2006
3- S. SAFI*, Z. TAZI*, M. ADNAOUI*, et col. La leishmaniose viscérale de l’adulte. Médecine du Maghreb 1996 n°59 ; p :17 – 23
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