[ Liste des articles du n° 9 ]
Enquête : Attitudes des spécialistes vis-à-vis des anti COX2
Les AINS représentent une classe pharmacologique très prescrite dans le monde et au Maroc. Récemment l’introduction des coxibs qui revendiquent un meilleur maniement a généré des débats au sujet de la comparaison de leur tolérance par rapport aux AINS classiques.
En effet, la littérature rapporte une meilleure tolérance générale et digestive avec les coxibs. Mais récemment une polémique est née quant à leur tolérance cardio-vasculaire.
Ce débat reste d’actualité. Nous avons jugé opportun de recueillir par l’intermédiaire d’une enquête descriptive préliminaire l’avis de quelques praticiens nationaux sur la prescription des coxibs.
L’objectif principal de l’étude était de recueillir auprès des praticiens leurs avis et leurs attitudes de prescription vis-à-vis des inhibiteurs sélectifs de la COX-2.
L’étude présentait certaines des limites dans la mesure où L’échantillon étudié représentait essentiellement les spécialistes qui prescrivent souvent l’anti-cox2.
Matériel et méthodes
L’étude a été réalisée auprès de 110 médecins exerçant dans différents secteurs (CHU, public et privé). Elle a débuté mi-Janvier 2005 et s’est terminée à la mi-Mars 2005. Elle a été entreprise par l’intermédiaire d’un questionnaire distribué aux médecins et recueilli par l’enquêteur. Le questionnaire a été élaboré à partir des données de la bibliographie. Il comporte 11 questions. Les médecins ont été interrogés sur les motifs associés aux prescriptions des inhibiteurs sélectifs de la COX-2, les critères de choix de prescription des inhibiteurs sélectifs de la COX-2, l’efficacité des Coxibs comparée à celle des AINS classiques et les effets indésirables des Coxibs.
110 questionnaires ont été présentés, 10 questionnaires ont été exclus de l’étude (les questionnaires qui sont revenus sans réponses, ou dont les réponses sont incomplètes), ce qui donne un taux de non-réponse de 9.09 %. Les données ont été saisies sur Excel puis traité par le logiciel EPIINFO (épidémiologie informatique version 1 999).
Résultats :
I — Données démographiques :
A-Répartition des médecins selon le secteur d’activité : (fig. 1)
Les différents secteurs d’activités ont été visités mais la prédominance se situait au niveau des médecins interrogés aux CHU (50 %).
B- Répartition des médecins selon la qualification : (fig. 2)
Les médecins généralistes représentaient 25 % de l’échantillon interrogé, ils comprenaient 13 médecins du secteur public (52 %), 12 médecins du secteur privé (48 %). Les médecins spécialistes représentaient 75 % de l’échantillon interrogé, répartis entre ; 30 % de rhumatologues, 45 % de traumatologues.
II — MOTIFS DE PRESCRIPTION DES INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA COX-2 : (fig. 3)
- Pour la majorité des médecins interrogés dans notre enquête, le traitement symptomatique de l’arthrose présente le premier motif de prescription des anti-COX2 avec une fréquence de 79 %.
- 2 % des médecins préfèrent prescrire les anti-COX2 comme traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde et 1 % prescrivaient les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 dans toutes les indications des AINS classiques sans exception, alors que 18 ont l’habitude de prescrire les coxibs dans toutes les indications des AINS pour les sujets à risque digestif augmenté.
A- Motifs de prescription des coxib selon la qualification
Les médecins généralistes prescrivent les coxibs dans des indications plus larges que les spécialistes, pour ces derniers, le traitement symptomatique de l’arthrose constituait l’indication principale des inhibiteurs sélectifs de la COX-2.
Généraliste Rhumatologue Traumatologue
N % N % N %
Arthrose 15 60 23 76,6 41 91,1
PR - - 2 6,7 - -
Toutes les indications des AINS sans exception
1 4 - - - -
Sujet à risque digestif augmenté
9 36 5 16,7 4 8,9
B- Motifs de prescription des coxib selon leur secteur d’activité :
Les médecins du secteur public et privé prescrivent fréquemment les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 dans les indications des AINS classiques chez les sujets à risque digestif augmenté.
Public Privé CHU
N % N % N %
Arthrose 15 60 16 64 48 96
PR - - - - 2 4
Indication des AINS sans exception
- - 1 4 -
Indication des AINS chez des sujets à risque digestif augmenté 10 40 8 32 - -
III — Critère de choix de prescription des anti-cox2 : (fig. 4)
Le premier critère de choix dans la prescription des inhibiteurs sélectifs de la COX2 est leur meilleure tolérance gastro-intestinale (80 %). Alors que 16 % pensent que la balance bénéfique/Risque est favorable à condition de respecter les contre-indications.
Le maniement facile et l’efficacité des coxibs ne se sont pas révélés être un facteur de choix d’anti-inflammation.
Les critères de choix ne sont pas influencés par le secteur d’activité ni par la spécialité.
A- Critère de choix des anti cox2 selon la qualification :
Généraliste Rhumatologue Traumatologue
N % N % N %
Tolérance 17 68 25 83,3 38 84,4
Maniement 2 8 - - - -
facile
Bénéfice/ 4 16 5 16,7 7 15,6
Risque
Efficacité 2 8 - - - -
B- Critère de choix selon le secteur d’activité D’ANTI-COX2 :
Public Privé CHU
N % N % N %
Tolérance 18 72 18 72 44 88
Maniement 1 4 1 4 - -
facile
Bénéfice/ 5 20 5 20 6 12
Risque
Efficacité 1 1 1 4 - -
IV- Effets indésirable redoutés lors de la prescription des coxib2 (fig. 5)
Les effets indésirables cardiovasculaires occupent le premier rang des effets indésirables redoutés par les médecins interrogés lors de la prescription des coxibs ; et ceci dans 76 % des cas, suivi par les effets gastro-intestinales dans 11 % cas ; puis par effets indésirables cutanés (6 %) et les effets néphrologiques 4 % en dernier.
Quant aux effets latéraux à point de départ immunologique, ils ne préoccupent que 3 %.
A- Influence de la qualification sur les effets indésirables redoutés :
Généraliste Rhumatologue Traumatologue
N % N % N %
Cardio-vasculaire 18 72 23 76,7 35 77,8
Gastro-intestinal 4 16 3 10 4 8,8
Cutané 1 4 2 6,7 3 6,7
Néphrologique 1 4 1 3,3 2 4,5
Immunologique 1 4 1 3,3 1 2,2
B- Influence du secteur d’activité sur les effets indésirables redoutés :
Les effets indésirables redoutés par les médecins lors de la prescription des coxibs ne sont pas influencés par le changement de secteur d’activité ni par la qualification.
Public Privé CHU
N % N % N %
Cardio-vasculaire 16 64 17 68 43 86
Gastro-intestinal 4 16 4 16 3 6
Cutané 2 8 2 8 2 4
Néphrologique 1 4 1 4 2 4
Immunologique 2 8 1 4 - -
V- Place des coxibs d’après l’expérience des médecins interrogés. (fig. 6)
• 80 % des médecins interrogés pensent que les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 sont aussi efficaces que les AINS classiques mais beaucoup mieux tolérés au plan gastrique, alors que 20 % trouvent qu’ils offrent la même efficacité et leurs effets indésirables sont similaires.
• Nous avons remarqué également que le risque cardiovasculaire des Coxibs limite leur prescription pour 80 % des médecins qui ont participé à notre enquête et 46 % des médecins pensent que les anti-COX2 sont des produits à ne prescrire qu’exceptionnellement.
VI- Choix entre (AINS + IPP) ET ANTI-COX2 : (fig. 7)
66 % des médecins interrogés préfèrent prescrire l’association (AINS + IPP) contre 34 % qui optent pour les inhibiteurs sélectifs de la COX2 dé que l’indication se présente.
A- Influence de la qualification sur le choix entre l’association AINS + IPP ET COXIBS seuls :
Les généralistes préfèrent prescrire les inhibiteurs sélectifs de la COX2 plus que l’association d’AINS + IPP. Par contre les spécialistes prescrivent l’association d’AINS + IPP plus que les coxibs si l’indication se présente.
Généraliste Rhumatologue Traumatologue
N % N % N %
AINS + IPP 12 48 22 73,4 32 71,1
Coxib 13 52 8 26,6 13 28,9
B- Influence du secteur d’activité sur le choix entre AINS + IPP ET COXIB :
Public Privé CHU
N % N % N %
AINS + IPP 13 52 13 52 40 80
Coxib 12 48 12 48 10 20
VII- Effets indésirables des coxibs : (fig. 8)
63 % n’ont constaté aucun effet indésirable des coxibs alors que 37 % ont noté une complication des inhibiteurs sélectifs de la COX2.
La majorité des effets indésirables constatés sont d’ordre digestif (19 %) ; suivi par les effets indésirables cutanés (7 %) et les effets cardiovasculaires (5 %), néphrologiques (5 %) et neurosensoriels (1 %).
A- Influence de la qualification sur les effets indésirables constatés
La plupart des effets indésirables sont réclamés par les médecins généralistes.
Généraliste Rhumatologue Traumatologue
N % N % N %
Aucun 10 40 23 76,7 30 66,7
Cardio-vasculaire 2 8 2 6,7 1 2,2
Gastro-intestinal 8 32 4 13,3 7 15,5
Cutané 1 4 1 3,3 5 11,1
Néphrologique 3 12 - - 2 4,5
Immunologique 1 4 - - - -
B- Influence du secteur d’activité sur les effets indésirables
La majorité des effets indésirables sont décrits par les médecins du secteur public et privé (Tableau XI).
Public Privé CHU
N % N % N %
Aucun 10 40 9 36 44 88
Cardio-vasculaire 3 12 2 8 - -
Gastro-intestinal 8 32 7 28 4 8
Cutané 2 8 3 12 2 4
Néphrologique 2 8 3 12 - -
Immunologique - - 1 4 - -
VIII- Type d’AINS prescrits en première intention : (fig. 9)
La majorité des médecins qui ont participé à notre enquête préfèrent prescrire un AINS classique en première intention dans (95 %) des cas contre (5 %) des médecins qui prescrivent un coxib dès que l’indication d’un anti-inflammatoire se présente.
A- Influence de la qualification sur le type d’Ain sprescrit
Le choix d’anti-inflammatoire n’est pas influencé par la qualification.
Public Privé CHU
N % N % N %
AINS classique 25 100 20 80 50 100
Coxib - - 5 20 - -
B- Influence du secteur d’activité sur le type d’AINS prescrit :
Il n’a pas été constaté de différence entre les différents secteurs d’activité.
Discussion :
Généraliste Rhumatologue Traumatologue
N % N % N %
AINS classique 23 92 28 93,3 44 97,7
Coxib 2 8 2 6,7 1 2,3
I — La prescription
A- Prescription :
Entre 70 et 100 millions d’ordonnances pour AINS sont prescrites chaque année dans le monde, dont plus de 10 % à des patients de plus de 65 ans, parallèlement à leur consommation environ 260 000 hospitalisations et 26 000 morts sont imputés aux AINS.
La consommation des AINS dans notre pays est très importante, que ce soit dans le contexte de la prescription ou de l’automédication. En effet, les AINS constituent la 7éme classe thérapeutique en nombre d’unités vendues : 16 millions d’unités/an ce qui représente 7 % des ventes de médicaments. Le diclofénac est l’AINS le plus vendu.
1999 2000 2001
N % N % N %
AINS classique 16416,5 99,2 17146 97,1 15804,9 96,7
AINS sélectif 65,6 0,8 245,6 2,9 266 3,3
Depuis l’introduction des inhibiteurs sélectifs de la cox-2 en 1999, on a remarqué une légère diminution de la consommation des AINS classiques. Mais le marché de cette nouvelle classe reste faible : 3,3 % de l’ensemble des AINS vendus.
La progression du nombre de prescription de célécoxib a été rapide en France : le mois de son lancement, il représentait déjà 5 % du total des AINS prescrit et dès janvier 2000, sa part atteignait 15 %. Malgré l’arrivé du rofécoxib en juin 2001, la part des coxibs au sein des AINS s’est stabilisée à 16 %. Le nombre de prescription de rofécoxib a augmenté au détriment de celui de célécoxib jusqu’à ce que ces deux produits aient occupé des parts de marché égales, soit 8 % chacun.
Le suivi des ordonnances réalisé par le panel THALES en France entre avril 1999 et octobre 2001 a permis de classer les motifs associés aux prescriptions des coxibs selon les cadres nosologiques suivants, et par ordre décroissant d’occurrence :
•Arthroses vertébrales, arthroses périphériques ou polyarthrose (55 % des prescriptions d’anti-cox2).
•Lombalgies et sciatiques (12 %).
•Autres pathologies rhumatologiques (11 %).
•Pathologies non rhumatologiques (10 %).
•Rhumatismes inflammatoires (5 %).
•Tendinites (4 %).
•Pathologies traumatologiques (3 %).
Ainsi l’arthrose représente plus de la moitié des motifs de prescription de l’anti-cox2. L’étude l’a montré que les motifs associés aux prescriptions des coxibs étaient :
•Traitement symptomatique de l’arthrose dans 79 %.
•Traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde 2 %.
• Dysménorrhée 1 %.
• Pathologies d’origine inflammatoire 18 %.
Ainsi dans la présente étude les coxibs partagent les mêmes indications décrites dans la littérature avec une prédominance de leurs utilisations dans le traitement de l’arthrose, suivi par la PR et enfin pour le soulagement des douleurs d’origine inflammatoire.
B- Critère de choix de prescription des coxibs :
Efficacité des anti-COX2 : Les AINS non sélectifs constituent le traitement conventionnel le plus souvent utilisé. L’efficacité de ces agents est bien établie.
Les résultats de la présente enquête ont montré que l’arthrose constitue la principale indication courante des coxibs. Alors que pour la PR, la préférence va de loin pour les AINS classiques.
En fait, l’efficacité des coxibs a été évaluée dans un essai thérapeutique comparant paracétamol (4 g/j), célécoxib (20 mg/j) et rofécoxib (12.5 et 25 mg/j). Les deux coxibs ont montré une amélioration supérieure à celle obtenue avec le paracétamol. Pincus a montré lors d’un essai récent réalisé en cross-over comparant l’efficacité et la tolérance du célécoxib, du paracétamol et d’un placebo que les patients eux-mêmes préfèrent utiliser les coxibs par rapport au paracétamol (53 % vs 24 %), et le paracétamol par rapport au placebo (48 % vs 24 %).
D’autre part, sept RCTs en double aveugle comparant l’efficacité du rofecoxib (12,5-25 mg/jour) et celle du célécoxib (100-800 mg/jour) à celle des autres AINS chez les patients souffrant d’arthrose ne montrent aucune différence d’efficacité entre rofecoxib et célécoxib d’une part et les autres AINS étudiés (ibuprofène 2 400 mg/jour, naproxène 1 000 mg/jour et diclofénac 150 mg/jour) d’autre part. il faut souligner que la réponse à un AINS dans la PR (comme dans toute autre indication) est extrêmement variable d’un sujet à l’autre sans qu’on connaisse les raisons. Cette affirmation est vraie aussi pour les coxibs.
Il n’y a pas de controverse entre les données de la littérature et les résultats de l’étude ; 80 % des médecins interrogés trouvent que les coxibs offrent la même efficacité des AINS et que la balance bénéfice/risque est favorable à condition de respecter les contre indications.
II — ATTITUDES ET EXPÉRIENCES :
1- Complications gastro-duodenales :
L’objectif recherché des coxibs repose sur une meilleure tolérance digestive pour une efficacité similaire à celle des AINS classiques. Mais l’avènement de ces molécules n’a pas fait disparaître les effets indésirables connus des anti-inflammatoires.
Selon les études CLASS et VIGOR la prévalence des effets indésirables digestives au total est de 4.5 % chez les patients traités par les AINS classiques contre 2.1 % avec les inhibiteurs sélectifs de la cox2. Pour les complications graves (perforation, saignement digestif important), le taux est respectivement de 1.4 % contre 0.6 % sous anti-cox2.
Les coxibs diminuent la fréquence des ulcères, compliqués ou non, d’environ 50 à 60 %.
Les résultats publiés de ces études ne concernaient que les 6 premiers mois, alors que la majorité des complications relatives aux ulcères gastro-duodénaux ne se sont manifestées qu’après.
Néanmoins cette étude est observationnelle et elle ne nous permet donc pas de tirer des conclusions objectives. La détection des lésions aiguës ou chroniques peut être particulièrement difficile car celles-ci sont asymptomatiques dans 40 à 90 % des cas ; ces pourcentages varieraient de 30 à 83 % en cas de lésions ulcérés.
2- Complication cardio-vasculaire :
Une polémique est née avec la publication des résultats de l’étude VIGOR rapportant que les malades traités par naproxéne présentaient 5 fois moins d’infarctus de myocarde que ceux sous rofécoxib, sachant qu’il n’y avait pas de différence de mortalité par cause cardio-vasculaire entre les 2 groupes (0.2 %).
Une telle différence n’avait pas été observée dans l’étude CLASS avec le célécoxib,
Le célécoxib a un profil d’innocuité cardio-vasculaire semblable à ceux de l’ibuproféne et du diclofénac. L’incidence des événements cardio-vasculaires thromboemboliques sérieux (infarctus, accidents cérébrovasculaires, mort cardiovasculaire et événements périphériques) du célécoxib et des AINS est comparable.
Néanmoins la majorité des médecins interrogés sont bien informés actuellement sur les risques cardio-vasculaires des coxibs et cela après les publications inquiétantes des différentes études.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens restent la classe thérapeutique la plus prescrite du fait de leur grande efficacité sur la douleur et l’inflammation. Toutefois, c’est aussi la famille qui génère le plus d’effets indésirables rapportés auprès des organismes de pharmacovigilance.
Ce travail est une approche pour estimer la tolérance des inhibiteurs sélectifs de la cox-2 vis-à-vis des AINS classiques.
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