[ Liste des articles du n° 9 ]
Médicament de l’AMO : Association Fluticasone/ Salméterol
L’association fluticasone/salméterol est indiquée en traitement continu de l’asthme.
Le salméterol est un agoniste sélectif de longue durée d’action des récepteurs bêta-2 adrénergiques et produit de ce fait une bronchodilatation.
Le propionate de fluticasone administré par voie inhalée exerce une activité glucocorticoïde entraînant un effet anti-inflammatoire local au niveau de la muqueuse bronchique. La corticothérapie inhalée peut entraîner des effets systémiques, en particulier lors de traitements à fortes doses et au long cours.
Du fait des propriétés pharmacodynamiques béta2mimétiques du salméterol, l’association fluticasone/salméterol doit être administrée avec prudence chez les patients atteints d’insuffisance coronarienne, de troubles du rythme, de cardiomyopathie obstructive, ou de toute affection cardiaque, d’hypokaliémie, d’hypertension artérielle sévère non contrôlée ou d’hyperthyroïdie.
Les corticoïdes administrés sur une longue période peuvent être responsables d’effets systémiques. En conséquence, le patient en situation chronique devra être suivi régulièrement et la posologie minimale efficace devra toujours être recherchée. La croissance des enfants recevant une corticothérapie inhalée à long terme devra être régulièrement surveillée.
Débat :
Commentaires :
Le bénéfice des associations fixes par rapport à l’association séparée des béta-2 agonistes de longue durée action et des corticostéroïdes inhalés amène un progrès thérapeutique et un confort par l’intermédiaire du schéma posologique plus simple et moins contraignant qu’elles offrent pour les patients.
Cette association est indiquée en traitement continu de l’asthme, dans les situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de longue durée d’action est justifiée ce qui veut dire chez des patients insuffisamment contrôlés par une corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de courte durée d’action par voie inhalée à la demande, ou chez des patients déjà contrôlés par l’administration d’une corticothérapie inhalée associée à un traitement continu par bêta-2 agoniste de longue durée d’action par voie inhalée. La prescription de l’association fixe sera faite après que la dose optimale des corticoïdes ait été déterminée.
On comprend bien que l’existence des corticoïdes inhalés, dont l’efficacité dans le traitement de fond de l’asthme est établie et des béta-2 agonistes de longue durée séparés peut être utile dans une liste de médicaments remboursables par l’AMO.
Mais il peut aussi existe parfois certains cas ou les dosages disponibles de l’association fixe ne répondent pas d’emblé ou momentanément aux nécessités du patient pour ajuster les posologies en fonction de l’état du patient et dans ces cas les bêta-2 agonistes et/ou corticoïdes devront être prescrits individuellement dans l’attente d’une adaptation posologique qui va permettre par la suite le passage plus approprié à l’association.
L’association fixe de corticoïdes et de béta2mimétiques de longue durée d’action inhalés ne peut pas toujours être prescrite d’emblée. Le passage par une prescription séparée surtout en phase d’adaptation de la posologie peut être nécessaire. Il serait donc utile d’adjoindre sur la liste des médicaments remboursables en plus de cette association les deux médicaments séparés. Il faut insister sur l’importance de l’existence sur la liste des corticoïdes inhalés qui ont une efficacité prouvée dans le traitement de fond de l’asthme et d’utilisation plus fréquente.
Avis sur le choix de l’AMO :
Bien de l’association fixe fluticasone/salméterol offre pour le patient une utilisation plus simple ce qui pourra améliorer son observance, la mettre sur la liste des médicaments remboursables, comme médicament pour le traitement de fond de l’asthme est essentiel pour la prise en charge de l’asthme et est parfaitement justifié mais il serait utile de la compléter aussi par l’adjonction de corticoïdes seuls, de béta mimétiques seuls pour ne pas priver de traitement certains malades qui sont en phase d’adaptation posologique et en attente au passage à l’association fixe appropriée.
Asthme persistant
Pour contrôler l’asthme persistant, des études cliniques ont montré qu’il était préférable d’adjoindre un bêta-2-mimétique LD à une dose de corticoïde inhalé plutôt que de doubler la dose de corticoïde inhalé (1, 2).
La stratégie thérapeutique visant à associer bronchodilatateur de longue durée d’action et anti-inflammatoire, est notamment recommandée dans les "guidelines" internationales pour le traitement de fond de l’asthme persistant.
La synergie de cette association a été apportée ente autre par la démonstration d’une pré-activation du récepteur des corticoïdes par les bêta-2-mimétiques in vitro sur des fibroblastes du poumon humain. Il existe donc une complémentarité entre ces deux classes thérapeutiques (bêta-2-mimétique et corticoïde inhalé). In vitro, le corticoïde préviendrait une éventuelle désensibilisation et le bêta-2-mimétique renforcerait l’action anti-inflammatoire du corticoïde. L’association offre par ailleurs une souplesse de prescription avec la possibilité d’adapter la posologie du corticoïde au degré de sévérité de la maladie tout en préservant la même simplicité de schéma thérapeutique :
1 inhalation le matin, 1 inhalation le soir quel que soit le dosage. Le dosage de l’association qui sera prescrit au patient devra correspondre à la dose de fluticasone adaptée à la sévérité de son asthme.
Le développement de cette association s’était inscrit donc dans la volonté de renforcer le contrôle de l’asthme persistant. En effet, l’association de deux molécules efficaces qui conjuguent leurs actions permet d’agir simultanément sur l’inflammation et la bronchodilatation. La prise d’un corticoïde, essentielle au traitement de fond de la maladie, est assurée parce qu’elle est indissociable de celle du bêta-2-agoniste de longue durée d’action. L’efficacité et la simplicité du schéma thérapeutique devraient contribuer ainsi à motiver les patients à poursuivre leur traitement au long cours et donc à améliorer l’observance.
Références :
- P. Chanez,
P. Godard1, N. Roche, Asthme, Rev Mal Respir 2004 ;
21 : 853-5
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