[ Liste des articles du n° 9 ]


Les infections ORL

Les infections ORL sont très fréquentes et le plus souvent bénignes, avec une probabilité de guérison spontanée pouvant atteindre 80 %. Cependant, elles ont un retentissement social individuel et collectif important.
Première cause d’automédication du fait de l’apparition de ces infections dans un climat d’urgence et leur caractère souvent récidivant notamment chez les plus jeunes. En outre, elles représentent la principale cause de consultation des médecins généralistes et des pédiatres.
Les infections ORL sont responsables de plus de la moitié des prescriptions antibiotiques et provoquent de multiples recours à des thérapeutiques symptomatiques dont le rapport coût-efficacité n’est pas toujours bien établi.

LA RHINOPHARYNGITE AIGUË
La rhinopharyngite aiguë est la pathologie infectieuse la plus fréquente en pédiatrie. Elle associe à des degrés divers une obstruction nasale et/ou une rhinorhée bilatérale, une toux liée à la rhinorhée postérieure et de la fièvre, constituant un trépied symptomatique. Il s’agit d’une maladie le plus souvent virale, traduisant l’adaptation de l’enfant à son environnement.
Près de 60 % des enfants atteints de rhinopharyngite aiguë non compliquée reçoivent un antibiotique : environ 3 millions de prescriptions d’antibiotiques pour rhinopharyngite de l’enfant par an en France. Cet engouement pour l’antibiothérapie a des conséquences sur l’émergence de résistances aux antibiotiques et sur les coûts de santé.

Données cliniques
Malgré la banalité des symptômes et l’absence habituelle de gravité, un examen clinique permet d’éliminer d’emblée une pathologie plus sérieuse dont elle peut être inaugurale.
Une rhinopharyngite aiguë d’évolution simple se définit par la disparition spontanée des symptômes dans les délais habituels (7 à 9 jours selon l’âge et le mode de garde), par l’absence de complications et par l’inutilité d’une nouvelle consultation.
La fréquence globale des complications varie de 6 à 14 % selon les études. Les complications générales sont essentiellement représentées par les convulsions fébriles. Les complications régionales sont dominées par l’otite moyenne aiguë et la sinusite.
La survenue de complications est corrélée avec plusieurs facteurs de risques : âge inférieur à 6 mois, antécédents d’otites, immunodépression constitutionnelle ou acquise, fréquentation d’une collectivité.

Traitement
Le traitement de la rhinopharyngite est symptomatique. La fièvre doit être combattue par les moyens physiques habituels (bains tièdes, boissons abondantes…) et les antipyrétiques. Le traitement de l’obstruction nasale et de la rhinorhée est essentiel, d’où l’importance du lavage des fosses nasales au sérum physiologique et des techniques de mouchage.
L’adjonction de divers produits au sérum physiologique a été proposée, mais leur intérêt n’a pas fait l’objet d’études comparatives. Les décongestionnants locaux et généraux sont efficaces mais sont contre indiqués chez le petit enfant. Les antitussifs contenant un opiacé peuvent être prescrits au-delà de 30 mois. Les autres antitussifs, très hétérogènes dans leurs formulations, ont un intérêt limité en pratique. Ils sont contre-indiqués en cas d’hyper-réactivité bronchique.
Le traitement antibiotique systématique par voie générale n’est pas justifié dans une rhinopharyngite aiguë d’évolution simple. Aucune étude n’a démontré l’efficacité des antibiotiques dans cette affection, ni dans le raccourcissement de la symptomatologie, ni dans la prévention des complications. À l’inverse, le traitement antibiotique peut se discuter en cas d’antécédents d’otites récidivantes, chez le nourrisson de moins de 6 mois, à fortiori lorsqu’il est gardé en collectivité, et à tout âge sur terrain immunodéprimé.
Le traitement doit comporter un volet éducatif vis-à-vis des trois acteurs principaux : l’enfant chez qui la perméabilité des voies aériennes supérieures est essentielle, d’où l’importance de l’apprentissage précoce du mouchage ; les parents à qui il importe d’apprendre à ne pas confondre antibiotiques et antipyrétiques ; et le médecin, parce que son premier critère de prescription d’un antibiotique est l’aspect puriforme des sécrétions alors qu’il est démontré qu’il ne témoigne en rien d’une surinfection bactérienne.


L’OTITE MOYENNE AIGUË
L’otite moyenne aiguë (OMA) est la première infection bactérienne de l’enfant et la première indication à une prescription d’antibiotiques dans les pays occidentaux.
La prise en charge d’une OMA va s’attacher à soulager la douleur et accélérer la guérison, prévenir les complications locorégionales, générales ou sensorielles, préserver l’écosystème bactérien, et tenir compte du coût du médicament.

Diagnostic
Le diagnostic d’OMA repose sur l’aspect otoscopique. Les difficultés de l’examen sont réelles. L’aspect du tympan est caractérisé par l’association de signes de rétention et d’inflammation : épanchement rétro-tympanique ou épaississement tympanique, congestion diffuse ou localisée autour du manche du marteau, bombement masquant les repères ossiculaires. Les signes d’accompagnement sont inconstants et associent, à des degrés divers, fièvre, otalgie, irritabilité, troubles digestifs.
Parmi les éléments cliniques d’orientation, le syndrome otite-conjonctivite purulent, retrouvé dans environ 15 % des OMA, est lié dans 75 % des cas à Haemophilus influenzae. De même, une otalgie importante et une fièvre supérieure à 38°5, correspondent dans environ 50 % des cas à une infection à Streptococcus pneumoniae, en particulier avant l’âge de 2 ans.

Étiologie
• BACTÉRIES RESPONSABLES
Les bactéries les plus fréquemment rencontrées sont représentées sur la figure 1.
Deux espèces le plus souvent en cause sont Haemophilus influenzae dans 40 à 45 % des cas et S. pneumoniae 25 à 30 % des cas. Moraxella catarrhalis représente de 5 à 10 % des cas ; Staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes et différentes entérobactéries sont rencontrées dans moins de 5 % des cas. La place de Alloiococcus otitidis et de Turicella otitidis, espèces nouvellement reconnues dans l’OMA, reste à définir.

• ÉVOLUTION DES RÉSISTANCES
Un tiers des souches de H. influenzae isolées d’OMA sont productrices de ß-lactamase. Dans ce cas, l’activité des céphalosporines de 1ère génération est diminuée alors que celle des céphalosporines de 2ème et 3ème génération est habituellement conservée. Il existe des souches de S. pneumoniae de moindre sensibilité à la pénicilline (0,12 ?CMI ? 1 mg/l) et des souches résistantes (CMI > 1 mg/l) vis-à-vis desquelles l’activité des aminopénicillines et des céphalosporines est aussi diminuée. Ces souches, de moindre sensibilité ou résistantes, sont dites de sensibilité diminuée (PSDP), et représentent selon les études et les régions de 30 à 60 % des pneumocoques isolés dans les pus d’otite ; dans la plupart des cas, ces souches sont également résistantes à l’érythromycine et/ou au cotrimoxazole. À l’inverse, les pneumocoques sensibles à la pénicilline ne sont résistants à l’érythromycine et au cotrimoxazole que dans 30 et 20 % des cas, respectivement. Dans le cas de M. catarrhalis, 90 à 95 % des souches sont productrices de ß-lactamase.

• FACTEURS DE RISQUE DE PSDP
Les facteurs prédictifs d’une infection à S. pneumoniae sont : l’âge inférieur à 2 ans, une fièvre supérieure à 38°5, une otalgie importante. Au sein de ce groupe, le risque de PSDP est majoré en cas de fréquentation d’une collectivité, d’antécédents d’OMA, et de prise d’antibiotiques (en particulier d’une aminopénicilline) dans les mois qui précèdent.

Traitement
• PARACENTESE
En dehors du nourrisson de moins de 3 mois chez qui elle doit être systématique, l’intérêt de la paracentèse initiale est discuté. Il est devenu exceptionnel d’y avoir recours en urgence face à une otite particulièrement mal tolérée. Elle peut être envisagée lorsque le traitement symptomatique laisse persister une fièvre importante, des douleurs violentes, ou des troubles digestifs majeurs. Chaque fois qu’elle est pratiquée, elle doit s’accompagner d’un prélèvement pour examen bactériologique.
• ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE
- Enfants avec facteurs de risque de PSDP
En raison de la nécessité de prendre également en compte l’éventualité de H. influenzae producteur de ß-lactamase, le choix se porte sur amoxicilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises), cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises), ou céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en 2 prises).
- Enfants sans facteur de risque de PSDP
Il s’agit d’enfants de plus de 2 ans chez lesquels la pathogénicité de H. influenzae est moindre. Dans cette situation, qui représente environ 40 % des OMA, les échecs sont 4 fois moins fréquents que chez les enfants avec facteurs de risque. La guérison spontanée y est supérieure à 70 %. En conséquence, le choix est plus ouvert ; cependant le jury considère que le prescripteur doit privilégier parmi les antibiotiques non seulement les produits les mieux tolérés et les moins onéreux, mais aussi ceux dont l’impact sur l’écosystème bactérien (qui reste à évaluer) est le plus limité : amoxicilline (100 mg/kg/j en 3 prises), amoxicilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises), céfixime (8 mg/kg/j en 2 prises), cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises), céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en 2 prises), céphalosporines de 1re génération (25 à 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises), cotrimoxazole (30 mg/kg/j de SMZ en 2 prises), érythromycine sulfafurazole (50 mg/kg/j en 3 prises).
- Syndrome otite-conjonctivite purulente
Dans ce cas où H. influenzae est très souvent en cause, le choix se porte sur (par ordre alphabétique) : amoxicilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises), céfixime (8 mg/kg/j en 2 prises), cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises), céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en 2 prises), cotrimoxazole (30 mg/kg/j de SMZ en 2 prises).
Durée de l’antibiothérapie : Elle est classiquement de 8 à 10 jours. Récemment, des traitements de 5 jours ont fait la preuve de leur efficacité. Cependant, l’âge des enfants inclus dans les études ne permet pas de recommander cette durée pour le groupe à risque de PSDP.

• TRAITEMENTS ASSOCIÉS
Traitements locaux
Les antibiotiques ou antiseptiques locaux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité aussi bien par voie auriculaire que nasale. Tout traitement auriculaire est à proscrire lors d’OMA à tympan ouvert. Les solutions auriculaires contenant des décongestionnants et/ou des anesthésiques locaux pourraient être utiles dans les formes congestives simples.
Traitements généraux
Aspirine et paracétamol sont les molécules antalgiques et antipyrétiques de référence. AINS, corticoïdes, mucolytiques et décongestionnants n’ont pas d’utilité démontrée.

• ÉCHEC DU TRAITEMENT PROBABILISTE
Il se définit par la persistance, la réapparition voir l’aggravation de la symptomatologie ou encore par l’apparition d’une otorrhée après 72 heures de traitement.
Cette situation nécessite une documentation bactériologique par paracentèse ou prélèvement de l’otorrhée, avec dans tous les cas un antibiogramme, et pour le pneumocoque une détermination de la CMI de la pénicilline.
Si la culture est négative (environ 50 % des cas), aucune attitude n’est bien codifiée. Elle dépend des éléments cliniques, biologiques et évolutifs propres à chaque cas.
Si la culture est positive, deux éventualités sont possibles : soit que la bactérie est sensible au traitement initial, et dans ce cas une vérification de la posologie, de l’adéquation du rythme et du mode d’administration et/ou de la tolérance, ainsi l’utilisation du produit le mieux toléré à sa posologie maximale peut être recommandée ; soit que la bactérie est résistante au traitement initial :
• PSDP :
- CMI de la pénicilline < 2 mg/l : amoxicilline (150 mg/kg/j en 3 prises) ;
- CMI de la pénicilline ? 2 mg/l : recours possible à un traitement parentéral, par exemple ceftriaxone (50 mg/kg/j en une injection quotidienne) ;
• H. influenzae producteur de ß lactamase : amoxicilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises), céfixime (8 mg/kg/j en 2 prises), cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises), céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en 2 prises). Le cotrimoxazole (30 mg/kg/j de SMZ en 2 prises) est une alternative si la souche est sensible.

• LE SUIVI
Le risque d’otite d’évolution prolongée et d’otite séro-muqueuse rend nécessaire un contrôle systématique dans les 5 jours suivant la fin du traitement puis à distance en cas d’anomalie persistante du tympan.
L’OTITE MOYENNE CHRONIQUE (OMC)
C’est une complication de l’OMA, les principaux germes sont les bacilles à Gram négatif et les anaérobies. Le traitement est surtout local (polymyxine B + néomycine hydrocortisone) associé au méchage afin d’assécher l’oreille. Le traitement antibiotique n’est indiqué qu’en cas d’exacerbation aiguë, il sera guidé par les résultats de l’examen bactériologique. Cependant, la prise en charge de l’OMC relève du médecin spécialiste.

LES ANGINES OU LES PHARYNGITES
L’angine est une inflammation du pharynx et/ou de ses annexes lymphoïdes, qui se manifeste par une douleur constrictive de la gorge spontanée ou augmentée à la déglutition, un érythème, et à des degrés divers d’intensité et de fréquence, de la fièvre et une hypertrophie ganglionnaire locorégionale.
Ce syndrome concerne prioritairement l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte de moins de 40 ans. La grande majorité des angines sont érythémateuses ou érythématopultacées. Les angines ulcéreuses et pseudomembraneuses sont beaucoup plus rares. En raison d’étiologies spécifiques, elles doivent entraîner une prise en charge particulière. Les angines érythémateuses et érythématopultacées sont causées par le streptocoque A dans 15 à 25 % des cas chez l’adulte et dans 25 à 50 % des cas chez l’enfant, notamment à l’occasion de phénomènes épidémiques.
Les autres espèces bactériennes n’occupent pas de place quantitativement significative dans l’étiologie des angines. Plus de la moitié des angines sont d’étiologie virale.
L’administration d’antibiotiques dans les angines a quatre objectifs d’importance inégale : entraver la dissémination du streptocoque A à l’entourage, prévenir la survenue des complications post-streptococciques non suppuratives (rhumatisme articulaire aigu ou RAA, glomérulonéphrite…), accélérer la rétrocession des symptômes et réduire le risque de suppuration locorégionale.
Compte tenu de la forte proportion d’angines virales, le nombre de traitements par antibiotiques prescrits pour angine à des patients sans infection bactérienne est d’au moins 5 millions. Le coût économique de ces prescriptions inutiles demeure très élevé. Les résultats d’enquêtes de prescription indiquent qu’à l’heure actuelle les angines sont traitées de manière très variée et que les traitements sont loin d’être toujours suivis jusqu’à leur terme. Pour permettre une telle attitude thérapeutique, il faut pouvoir différencier les angines streptococciques de celles qui ne le sont pas. La clinique ne permet pas de le faire avec une sensibilité satisfaisante ; la recherche de streptocoque À part culture de prélèvement pharyngé est rarement pratiquée en raison de son coût et des difficultés de mise en œuvre et d’intégration des résultats dans la chronologie de la prise en charge des angines.
L’antibiothérapie des angines repose sur de la pénicilline G ou V pendant 10 jours qui est le traitement de référence. Également, elles peuvent être traitées par de la pénicilline A, les céphalosporines ou alors les macrolides particulièrement en cas d’allergie aux béta-lactamines.
LA SINUSITE AIGUË
Hæmophilus, Pneumocoque, Moraxella et le staphylocoque représentent les 2/3 des bactéries isolées des sinusites aiguës purulentes (figure 2). Les cultures sont négatives dans 2 cas sur 5 faisant discuter une origine virale (rhinovirus, myxovirus) et plus rarement les mycoplasmes et les Chlamydiae. Le traitement antibiotique est identique à celui de l’OMA. Une synergistine (pristinamycine) pourrait être utilisée, elle est efficace sur la majorité des germes à l’exception des entérobactéries, mais son coût est élevé.
La sinusite aiguë peut se compliquer de sinusite chronique, où les bacilles à Gram négatif et les anaérobies sont les plus impliqués et dont la prise en charge est du ressort du spécialiste.
LARYNGITE AIGUË
Bien que classée dans les infections respiratoires aigues selon l’OMS, nous l’évoquons car le larynx fait partie de la sphère ORL. Son origine infectieuse est surtout virale, toutefois une diphtérie ne doit pas être méconnue. Souvent elle constitue une affection virale très banale entre 3 mois et 4-5 ans. Elle ne nécessite aucune imagerie pour son diagnostic et sa prise en charge. Quand le diagnostic est "hésitant" et que la détresse respiratoire n’est pas majeure, l’examen du larynx montre un rétrécissement sous glottique des 1 à 2 premiers centimètres de la trachée, important et symétrique sur le cliché de face (perte de l’épaulement laryngé).
L’EPIGLOTTITE
Affection aiguë potentiellement mortelle, l’épiglottite aiguë est en règle consécutive à une infection par l’hémophilus influenzae. La détresse respiratoire s’accompagne souvent d’hypersalivation. L’enfant maintient sa tête verticale, légèrement penchée en avant ; il existe une protrusion linguale. Le diagnostic doit se passer d’imagerie. Dans les cas jugés absolument indispensables, on se contentera d’une radiographie de profil en position verticale. Le larynx apparaît distendu alors qu’il existe un net épaississement de l’épiglotte et des replis ary-épiglottiques. Elle constitue une urgence médicale et de fait, nécessite une prise en charge en milieu hospitalier et le traitement par une céphalosporine de 3ème génération.

PRÉVENTION POSSIBLE DES RHINOPHARYNGITES ET DES OTITES RÉCIDIVANTES
Les rhinopharyngites et les otites récidivantes sont sources d’inconfort, d’absentéisme scolaire, d’indisponibilité parentale et de complications parfois préoccupantes en cas d’otites ; elles sont à l’origine de consultations médicales répétées. Elles justifient la rédaction d’objectifs de pratique médicale assortis d’une information du public.
Les rhinopharyngites et les otites sont considérées comme récidivantes quand 3 épisodes surviennent dans une période de 6 mois.
L’objectif de la prévention est, en partant des facteurs de risque, d’essayer d’éviter la répétition d’épisodes aigus pour prévenir les séquelles à long terme, pour calmer l’anxiété des parents, pour diminuer le coût engendré par les visites médicales, la chirurgie et les médicaments.
Les facteurs de risques reconnus sont l’absence d’allaitement maternel, le mode de garde en crèche collective et l’existence d’antécédents familiaux d’otites à répétition.
Parmi les facteurs de risque locaux, la responsabilité de l’hypertrophie adénoïdienne est reconnue. Par contre, le rôle nocif du tabagisme passif n’est pas prouvé en ce qui concerne l’otite récidivante. Les relations avec l’atopie ne sont pas démontrées. Il n’est pas mis en évidence de déficit en immunoglobulines. L’augmentation des IgE totales souvent constatée n’est pas spécifique. Le rôle du reflux gastro-oesophagien n’est pas démontré, que ce soit au cours des otites ou des rhinopharyngites récidivantes.
Parmi les mesures de prévention, divers moyens médicaux ont été proposés.
• Les immunomodulateurs malgré leur ancienneté n’ont pas fait l’objet d’essais contrôlés suffisamment vastes pour conclure à leur efficacité sur la fréquence des récidives.
• Le traitement antibiotique prophylactique par l’amoxicilline ou le cotrimoxazole à faible dose pendant plusieurs mois, a fait la preuve de son efficacité, mais la résistance actuelle du pneumocoque empêche de conseiller cette pratique en France.
• Les anti-histaminiques n’ont pas été évalués.
• L’administration de fer est justifiée en cas de carence martiale prouvée.
• En ce qui concerne les vaccins, seuls les vaccins antipneumococciques non conjugués ont démontré une action favorable sur l’otite récidivante de l’enfant de plus de deux ans.
Le traitement chirurgical ORL repose sur l’adénoïdectomie et sur la pose d’aérateurs trans-tympaniques. La paracentèse n’a d’intérêt que pour l’examen bactériologique au cours d’une poussée d’OMA.
• L’indication de l’adénoïdectomie repose sur un faisceau d’arguments tenant compte de facteurs saisonniers, du nombre annuel d’OMA (jamais inférieur à trois épisodes), de la durée de l’hypoacousie, de l’échec des mesures médicales préventives, et de l’âge de l’enfant (jamais avant 1 an).
• La pose d’aérateurs trans-tympaniques est indiquée sur les mêmes arguments auxquels s’ajoute la persistance d’une otite séreuse. Elle peut être réalisée en même temps que l’adénoïdectomie ou peut être différée et réservée aux échecs de cette dernière. Un audiogramme pratiqué après la pose d’aérateurs transtympaniques permet de confirmer la récupération auditive.

La prévention des otites ou des rhinopharyngites récidivantes passe enfin par la modification de certaines conditions de vie de l’enfant.
• L’allaitement maternel doit être encouragé, même quelques semaines en raison de son rôle positif dans cette prévention.
• La mise en collectivité avant l’âge de six mois est également un facteur de risque surtout en période hivernale.
En cas d’échec des mesures préventives préconisées contre les rhinopharyngites ou les otites récidivantes chez un nourrisson vivant en collectivité, le changement de mode de garde sera envisagé.
• Le tabagisme familial doit être découragé même si sa responsabilité n’est pas prouvée dans le cas des otites récidivantes.
L’éducation des familles doit aller de pair avec une attitude rassurante, la progression en âge de l’enfant laissant espérer une résolution spontanée du caractère récidivant. L’objectif est de passer un cap difficile en évitant d’éventuelles séquelles auditives.
Les infections ORL, de par leur fréquence, la multiplicité de leurs manifestations cliniques ainsi que leurs complications constituent un problème de santé publique. Elles sont d’origine virale dans 70 % des cas, ne justifiant pas de prescription d’antibiotiques.
L’utilisation abusive des antibiotiques dans les infections ORL a favorisé l’apparition de la résistance aux antibiotiques des principaux germes tels que Hæmophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae.
La sphère ORL est aussi la porte d’entrée de multiples infections pouvant être graves notamment les méningites, le choix du traitement antibiotique de cette dernière est parfois une véritable "impasse" pour le clinicien. La meilleure attitude demeure la prescription rationnelle des antibiotiques. Deux conditions sont nécessaires pour atteindre un tel objectif. La première est de programmer et budgétiser des enquêtes épidémiologiques rigoureuses et multicentriques afin d’établir notre propre écologie et où le rôle du laboratoire est capital. La seconde est la formation des médecins des unités de santé de base. L’épidémiologie des agents étiologiques de ces infections doit être bien connue par le médecin afin de promouvoir l’utilisation judicieuse de l’antibiothérapie. Cette dernière, lorsqu’elle est justifiée, ne peut être que probabiliste basée sur les données épidémiologiques locales. Le prélèvement bactériologique parfois difficile à réaliser, n’est justifié que dans le cadre d’enquêtes épidémiologiques et dans certains cas d’échec au traitement ou de formes chroniques. Le manque de moyens matériels dans nos laboratoires explique que les données microbiologiques nationales ne soient pas toujours disponibles.

 

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(c) Repère médical n° 9

 

 

 

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