[ Liste des articles du n° 1 ]
La maîtrise des dépenses de l'assurance maladie
La caisse nationale des organismes de la prévoyance sociale ou CNOPS qui est un organisme doté d’une longue expérience de plus de 50 ans a été présente au symposium concernant le service médical rendu (SMR) pour partager avec l’ensemble de l’assistance un certain nombre de points sur la question de la maîtrise des dépenses au niveau de la CNOPS et en particulier celles en rapport avec le médicament.
5 principaux points ont été discutés :
- Éléments révélateurs autour des débats sur le médicament
- Données sur le contexte national
- Les médicaments dans les dépenses de la CNOPS
- Le médicament et la mise en œuvre de l’assurance-maladie obligatoire (AMO)
- Les facteurs clés de succès par rapport à la maîtrise médicalisée des dépenses de l’assurance-maladie.
Éléments révélateurs autour des débats sur le médicament
- Les 80 % des 10 millions d’enfants de moins de 5 ans qui meurent chaque année n’ont pas accès aux médicaments essentiels.
- Les pays en voie de développement où vivent les 3/4 de l’humanité ne consomment que 8 % des ventes mondiales des produits pharmaceutiques.
- Dans les pays développés, la part du médicament représente 10 à 18 % des dépenses de santé. En effet en France, ces dépenses représentent près de 18 % des dépenses de l’assurance-maladie (19,5 milliards d’euros) et augmentent plus rapidement en moyenne que les autres parts de dépenses : 7,7 % par an en moyenne. À noter que cette somme est beaucoup plus importante que le budget de l’état marocain.
- Parmi les 1 375 lancements de médicaments entre 1975 et 2000, seuls 10 % apportaient réellement à la fois un progrès chimique et thérapeutique. D’ailleurs, 835 médicaments ont été jugés « inefficaces » et on a assisté dans le même contexte à un certain nombre de déremboursement de médicaments (221 médicaments ont été dernièrement déremboursés en France en
raison de l’insuffisance de leur service médical rendu).
- Le marché mondial de l’industrie pharmaceutique représentait en 2002, environ 430 milliards d’euros dont 50 % pour le marché américain contre 25 % pour l’Europe.
- La contrefaçon pharmaceutique touche 6 % du chiffre d’affaire de l’industrie pharmaceutique mondiale. Ce chiffre s’élèverait à 25 % en Afrique, selon l’OMS. Les pays de provenance de cette contrefaçon sont essentiellement des pays asiatiques.
Le contexte national
Le financement de la santé
L’assurance-maladie ne couvre, actuellement au Maroc, que 16 % des dépenses globales de santé. Les ressources fiscales nationales et locales ne sont à l’origine que de 25 % de ces dépenses, alors que les paiements directs des ménages couvrent la part la plus importante (54 %). Le financement collectif de la santé ne concerne donc que 41 % de la dépense globale de santé. (Figure 1)
La part des prestataires dans les ressources de la couverture médicale :
Ils sont représentés essentiellement par les cabinets privés, le ministère de la santé et les pharmacies de manière générale, avec : (figure 2)
- 35,2 % pour la pharmacie et la fourniture des biens médicaux,
- 16 % pour l’hospitalisation privée,
- 25,8 % pour les cabinets privés,
- 5,7 % pour les établissements du Ministère de la Santé.
Dépenses en médicaments des assurés et des non assurés :
La dépense du médicament reste faible au Maroc, elle est aux alentours de 200 DHS/an pour les non assurés contre 300 DHS/an pour les assurés. Mais cette dépense reste extrêmement faible en comparaison à d’autres pays à niveau de développement similaire notamment l’Algérie ou la Tunisie.
Les médicaments dans les dépenses de la CNOPS
En ce qui concerne la répartition des prestations couvertes par la CNOPS, le médicament représente le 1/3 des dépenses (34 %), alors que dans les pays développés, ces dépenses ne représentent que 18 % (Figure 3). Ce taux est à relativiser, puisqu’il se fait au dépend des soins ambulatoires dont le taux de couverture est seulement de 9 % (donc l’accessibilité aux soins reste insuffisante).
Les points forts du régime que gère la CNOPS sont :
- les hospitalisations ALD (affections de longue durée) qui sont bien couvertes autour de 90 à 100 %.
- Le taux de couverture de base du médicament acheté soit en ambulatoire (au niveau de la pharmacie), soit directement par la CNOPS (médicament coûteux) est de 70 % sur lesquels se greffe le complémentaire qui est de 16 %. Donc, le médicament est couvert globalement à 86 %. À noter que la liste des médicaments remboursable est ouverte en dehors des médicaments de confort.
Les assurés engagent 1 milliard 400 DHS, l’assurance-maladie ne rembourse que 107 millions de DHS c’est-à-dire environ 7,5 %, le reste est remboursé par le complémentaire.
Le médicament coûteux occupe actuellement 11 % de ce que la CNOPS gère dans sa
pharmacie.
Dans le cadre du 1/3 payant, les médicaments coûteux tels que les anticancéreux représentent environ 11 %. Alors que dans le cadre des soins ambulatoires, la part relative de la pharmacie des médicaments semble excessivement élevée avec un pourcentage de 78 %.
La consommation des médicaments au niveau de la CNOPS en soins ambulatoires a évolué de 9 % par année. En effet, elle représentait 436 MDHS en 2002 et elle a atteint 473 MDHS en 2003.
Les achats du ministère de la santé pour l’ensemble des marocains sont d’environ 450 millions de DHS annuellement. Ceci montre que les dépenses de la CNOPS en médicaments dépassent les achats du ministère de la santé.
Dépenses en médicaments en fonction de l’âge chez la CNOPS (Figure 4)
L’étude du coût moyen des dépenses par âge et par sexe révèle que les hommes commencent à partir de l’âge de 50 ans à consommer plus de médicaments que les femmes.
La part de la consommation des actifs et des retraités dans le cadre des ALD (affections de longue durée) est d’environ 35 à 45 % des dépenses de l’AMO.
Les défaillances du système actuel sont :
- les abus et les fraudes,
- le contrôle médical inapproprié, voire inexistant.
- la CNOPS rembourse actuellement de manière aveugle tous les médicaments, sauf ceux du confort.
- l’insuffisance au niveau du système d’information actuel qui ne permet pas de générer des informations concernant des analyses approfondies sur la consommation des médicaments.
La CNOPS gère une pharmacie pour délivrer les médicaments relatifs aux ALD (affections de longue durée) et aux ALC (affections nécessitants des soins lourds et coûteux) notamment les produits anticancéreux. Le volume d’achat annuel est de 108 millions DHS. Cependant, certaines défaillances entravent la bonne marche de cette pharmacie :
- Les achats de médicaments se font au cas par cas par bon de commande, ce qui ne laisse pas la place à la concurrence pour s’installer.
- L’achat se fait ainsi à des prix élevés et souvent sans avoir accès à des médicaments génériques de qualité.
- L’inconvénient majeur de la pharmacie de la CNOPS est qu’elle est située à Rabat, obligeant ainsi toute la population marocaine à se diriger vers la capitale pour se procurer les médicaments dont elle a besoin.
- L’insuffisance des qualifications pour gérer la pharmacie : la qualité des chaînes de froid et les conditions du stockage sont à améliorer.
Pour toutes ces raisons, la CNOPS prévoit dans ses prochaines orientations de se conformer à l’article 44 de la loi 65-00 en déléguant cette activité aux professionnels : « Il est interdit à un organisme gestionnaire d’un ou de plusieurs régimes d’assurance-maladie obligatoire de base de cumuler la gestion de l’assurance-maladie avec la gestion d’établissements assurant des prestations de diagnostic…».
Par ailleurs et dans l’attente de l’application de cette décision, l’achat des médicaments se fera par appel d'offres sur la base des DCI (dénomination commune internationale).
Le médicament et la mise en œuvre de l’AMO
L’impact financier de la mise en œuvre de l’AMO dans le secteur public sera comme suit : l’enveloppe globale des financements par rapport à la CNOPS va tourner autour de 2 MDH 400 au lieu de 1 MDH 400 aujourd’hui, c’est-à-dire qu’un milliard de plus sera injecté chaque année en plus des financements actuels. Mais le point essentiel, est d’opter pour une maîtrise des dépenses en médicaments afin de mieux couvrir les autres prestations. Pour ce but, certaines mesures ont été mises en place :
- La liste des médicaments admis au remboursement est basée sur la liste des médicaments essentiels (projet d’arrêté du ministère de la santé) ;
- Le remboursement s’effectue sur la base du prix public du médicament générique lorsqu’il existe à hauteur de 70 % ;
- La liste des médicaments donnant droit à exonération totale ou partielle est arrêtée par la ministre de la santé ;
- La mise en œuvre d’un contrôle médical approprié prenant appui sur un système d’information fiable ;
- La mise en place d’un carnet de santé par bénéficiaire permettant le suivi du parcours de soins ;
- Le recours aux protocoles thérapeutiques notamment pour les ALD en tant qu’outil de régulation médicalisée des dépenses ;
- Codification des médicaments (Code EAN 13) : il s’agit d’une mesure qui sera réalisée dans les 2 à 3 prochaines années.
Les facteurs clés de réussite de la réforme
• Les pistes pour la maîtrise des dépenses de médicament se dirigent sur les actions suivantes :
- Baser toute politique de prise en charge des médicaments sur le service médical rendu ;
- Renforcer le contrôle des bonnes pratiques de fabrication ;
- Renforcer la pharmacovigilance et instituer une réévaluation périodique des médicaments ;
- Revoir les circuits de distribution des médicaments et les modalités de révision des prix des médicaments en se basant sur des dossiers suffisamment documentés ;
- Instituer au niveau de L’ANAM (Agence Nationale de l’Assurance-maladie) une commission de transparence ayant pour mission de veiller sur la transparence des pratiques relatives au médicament ;
- Renforcer le rôle des professionnels : prescripteur, pharmaciens…
- Insister au cours de l’information lors du cursus universitaire sur les thèmes pertinents tels que les génériques, la bioéquivalence…
La part du médicament est artificiellement élevée dans les dépenses de la CNOPS. Elle apparaît ainsi, car les autres prestations de santé sont faibles à savoir les consultations cliniques et les investigations paracliniques. D’ailleurs, la dépense moyenne en médicament par habitant et par année dans notre pays n’excède pas 200 DHS. Il serait donc souhaitable et logique de remédier à cette insuffisance d’accès aux soins tout en améliorant l’accès au médicament.
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