Santé maternelle

Chaque année plus d’un demi-million de femmes dans le monde meurent au cours de la grossesse et des suites de l’accouchement. Ces chiffres alarmants ont été dévoilés par l’OMS, à l’occasion de la Journée Mondiale de la Santé de l’année 2006 et qui était consacrée cette année à la promotion de la santé de la mère et de l’enfant dans les pays en développement.
Au Maroc, le taux de mortalité maternelle est relativement élevé par rapport à d’autres pays en développement. Il est estimé à 227 pour 100 000 naissances, selon les résultats de l’enquête sur la population et la santé familiale 2003-2004 publiée par le Ministère de la Santé. Ce taux a été enregistré durant la période 1 995 — 2 003. Le ministère assure cependant que ce chiffre n’a pas changé en comparaison avec l’Enquête PAPCHILD, réalisée en 1997 ayant révélé un taux estimé à 228 pour 100 000 naissances vivantes. Ce taux est variable néanmoins selon le lieu de résidence. En milieu urbain, il est de 187 pour 100 000 naissances alors qu’en milieu rural il grimpe pour atteindre 267 décès sur 100 000 naissances. Un taux qui reflète une amère réalité représentée par l’absence de structures d’accueil adéquates et de personnels compétents pouvant assister les femmes en couches dans le milieu rural et notamment dans les régions enclavées.

La mortalité et la morbidité maternelle, comme a déclaré le ministre de la Santé, Dr. Mohamed Cheikh Biadillah, constituent encore un défi à relever. Aujourd’hui, le Maroc intensifie ses efforts pour faire reculer cette morbidité et mortalité maternelles, presque toujours en élaborant et en menant des plans d’action nationaux pour une maternité sans risque.
Le programme d’évaluation des besoins relatifs à la maternité sans risque a été mise au point par le Ministère de la Santé Publique en collaboration avec l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) afin de garantir une bonne démarche d’élaboration et de mise en œuvre pour une maternité dans de meilleures conditions.

La morbi-mortalité maternelle
Chaque année, les complications de la grossesse coûtent la vie à 500 000 femmes et les causes de ces décès sont les mêmes dans le monde entier. On estime que 127 000 d’entre elles, soit 25 %, meurent d’hémorragie, 76 000, soit 15 %, d’infection, 65 000, soit 12 %, de troubles hypertensifs de la grossesse, 38 000, soit 8 %, des suites d’un accouchement dystocique, et presque 67 000, soit 13 % des suites d’un avortement. Environ 20 % de femmes meurent des suites d’une maladie aggravée par la grossesse, telles que le paludisme, l’anémie ferriprive, l’hépatite, la tuberculose ou une cardiopathie. Si la majorité des femmes survivent à ces complications, elles risquent malgré tout de souffrir de problèmes aigus ou chroniques ou d’invalidité durable, par exemple une fistule obstétricale qui peut faire d’elles des parias dans leur propre famille.
Presque tous les décès maternels surviennent dans les pays en développement parmi les groupes les plus vulnérables et les plus défavorisés. L’évolution historique montre qu’il est possible d’améliorer la santé des mères pour autant qu’il y ait la volonté politique. Les décès ou les incapacités chez la mère peuvent être largement évités en employant des techniques et des ressources qui ne sont pas hors de portée.
L’Organisation mondiale de la Santé évalue à 15 % environ la proportion de toutes les femmes enceintes qui ont besoin de soins obstétricaux d’urgence sans lesquels elles souffriront de troubles et d’incapacités à long terme. Lorsque l’avortement provoqué dans de mauvaises conditions est fréquent, cette proportion est sans doute beaucoup plus élevée. Tous les cas n’ont pas nécessairement besoin d’être pris en charge à l’hôpital ; certains peuvent l’être dans un centre de santé.
Malgré tout, la planification familiale ne saurait résoudre l’ensemble du problème. Une fois qu’une femme est enceinte, une double stratégie d’intervention s’impose. Il s’agit en premier lieu de diminuer le nombre de complications obstétricales en assurant en permanence des soins prénatals et obstétricaux. Il est, ensuite, possible de réduire le taux de mortalité clinique parmi les femmes victimes de complications, en veillant à ce que toutes les femmes aient accès à des soins spécialisés en cas de complications et d’urgence.
Ces dernières années, la situation a cependant évolué. Le risque de mourir en couches a largement baissé plus particulièrement dans les structures sanitaires. Cette diminution de la mortalité maternelle a coïncidé avec l’amélioration de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, notamment de meilleures techniques aseptiques, les antibiotiques, les ocytociques, les transfusions sanguines, un travail opératoire sans risque et la prise en charge de l’éclampsie.
L’adoption de ces mesures dans notre pays a participé dans la diminution significative et appréciable du taux de mortalité maternelle. Cette baisse a été la conséquence de l’instauration d’un réseau de centres de santé dans l’ensemble du pays, assortie d’un relèvement des compétences obstétricales et de l’expansion de la planification familiale. En effet, pendant les années 50 et 60, la plupart des naissances avaient lieu au domicile, avec l’assistance d’accoucheuses n’ayant pas reçu de formation. Actuellement plus de 85 % des accouchements bénéficient de l’assistance de personnes qualifiées.

Promotionner une maternité sans risque
La mortalité maternelle reste un défi, notamment dans le monde rural où le ratio de mortalité maternelle arrive à de 267 pour 100 000 naissances vivantes selon l’enquête Papfam de 2003-2004, et près de 1 200 femmes meurent chaque année des complications d’accouchement. Les complications non ou mal traitées de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum sont les principales causes de décès chez les parturientes.
Pour prévenir les complications de la maternité, il faut que des assistants qualifiés participent à l’accouchement et suivent la période du post-partum. Les visites prénatales peuvent permettre d’identifier et de soigner certains problèmes tels que la malnutrition, la tuberculose, la syphilis, l’anémie grave, la pré-éclampsie et l’éclampsie. La promotion de la vaccination antitétaniques pour les femmes en âge de procréer, l’apport de compléments de fer et de folates, la délivrance de l’information et des conseils aux futures mères sur la santé et la nutrition pendant la grossesse, leur soutien afin de se préparer à l’accouchement et planifier ce qu’il faut faire en cas de complication, sont tous des actions très prometteurs et bénéfiques pour la réduction du taux de la morbi-mortalité maternelle. (Figure 1)
La stratégie future du Ministère de la Santé ayant trait à l’amélioration de la santé maternelle s’inscrit dans le cadre des chantiers et projets entamés par le Maroc visant à réaliser le développement social et ancrer la démocratie et l’égalité sociale, comme l’a affirmé Dr Biadillah en janvier dernier et a rappelé l’élaboration d’un plan national pour l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant pour la période 2005-2015 dont les buts sont inspirés des objectifs du millénaire pour le développement, qui consistent notamment en la réduction des trois quarts de la mortalité maternelle entre 1990 et 2015. Cette stratégie qui se base essentiellement sur le développement des ressources humaines, l’élargissement des prestations sanitaires ayant trait à la mère, à l’enfant et à la planification familiale, l’amélioration des infrastructures de base, l’implication du secteur privé en matière de santé maternelle, le développement des recherches et études ayant trait à la santé maternelle et la révision de la stratégie médiatique et de communication relative aux risques de la grossesse et de l’accouchement.
Parmi les réalisations du ministère de la santé lors de la période 1996-2006, la construction et la restauration de 48 maternités et plus de 217 maisons d’accouchement, l’équipement de 79 maternités, l’acquisition de plus de 250 ambulances en vue de les généraliser au niveau de l’ensemble des maisons d’accouchement lors des prochaines années et de nombreuses unités médicales mobiles modernes afin de fournir des prestations en milieu rural. En outre, il y a eu la réalisation de 4 maisons d’accouchement en faveur des populations de villages enclavés, et d’autres structures similaires seront réalisées dans le cadre de l’Initiative Nationale pour le Développement Humain, en plus de l’équipement des Maisons d’accouchement en 90 appareils d’échographie. Et très prochainement 45 provinces seront équipées en matériel sanitaire dans le cadre de la décentralisation, comme il a indiqué le ministre de la santé dans la même rencontre tenu en janvier.
Parmi les réalisations, il y a lieu de citer notamment la formation de 350 sages-femmes annuellement et l’organisation des sessions de formation continue au profit de plus de 4 000 cadres de santé en matière de techniques d’accouchement.
Dar Al oumouma ou maison d’attente est une solution communautaire développée dans le cadre de la coopération entre l’UNICEF, le Ministère de la Santé, le Ministère de l’Intérieur, les collectivités et associations locales. Conçue et réalisée en concertation avec les femmes et les familles des zones visées, Dar al oumouma répond parfaitement aux contraintes du monde rural : proximité des zones enclavées, personnel féminisé, convivialité, équipement de qualité et ambulance pour évacuation en cas d’urgence. Dar al oumouma a permis de sauver des centaines de vies de femmes et d’enfants. Ce concept est en cours de généralisation dans le cadre de l’Initiative Nationale de Développement Humain dans les zones les plus défavorisées.

Mortalité maternelle : indicateur de l’efficacité du système de soins
Un des indicateurs de l’efficacité du système de soins vis-à-vis de la santé maternelle est le taux de mortalité maternelle. La mesure de ce taux n’est cependant pas une chose aisée, vu qu’une information fiable sur la mortalité est rarement disponible. Une alternative à la mesure du taux de mortalité maternelle, en tant qu’indicateur de l’efficacité du système de santé, est la mesure de la couverture des besoins en interventions obstétricales. La définition des besoins aux indications s’est limitée plus particulièrement aux interventions obstétricales réalisées pour sauver la vie de la mère pour simplifier les choses. En utilisant les données d’une étude conduite par le Ministère de la Santé Publique sur l’ensemble des interventions obstétricales réalisées en 1989, les taux d’interventions obstétricales pour « indication maternelle absolue » ont été analysés selon l’origine de la mère, par province et par milieu urbain/rural. L’analyse spatiale de ces taux a montré de grandes variations dans chacun des milieux allant de 0 à 2,14 % par rapport aux naissances attendues, en milieu urbain, et de 0 à 1,25 % en rural avec une différence significative des distributions entre milieux urbain et rural (médiane 0,80 % en urbain versus 0,30 % en rural). En prenant un taux de référence de 1 %, le déficit, entre le nombre observé et le nombre attendu en appliquant ce taux de 1 %, a été calculé pour chaque province et chaque milieu. Dans l’ensemble du Maroc, les taux d’interventions, contrairement à d’autres pays, semblent largement insuffisants.
Au fait, l’analyse spatiale des déficits peut permettre d’identifier les provinces où le problème est le plus important en termes de nombre de femmes dont les besoins en interventions doivent être couverts et où la priorité de soutiens s’impose.
Plusieurs difficultés entravent la réduction du taux de mortalité maternelle comme l’insuffisance du budget alloué au programme"maternité sans risques", la faible qualité de prise en charge des soins obstétricaux d’urgence, les pratiques traditionnelles, l’analphabétisme, l’accessibilité géographique et la pauvreté.
La lenteur de la tendance en milieu rural rend difficile la réalisation des objectifs de 2 015 qui nécessitent un important effort budgétaire pour le renforcement des infrastructures, du personnel qualifié, d’information et d’éducation.

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