[ Liste des articles du n° 8 ]


Le cancer du sein

Le cancer du sein est la tumeur la plus fréquente chez les femmes. Il représente la première cause de mortalité féminine par un cancer. Au Maroc, Entre 30 et 45 mille personnes sont affectées chaque année par le cancer du sein selon l’information officielle émanée des statistiques 2 001 de l’Institut National d’Oncologie Sidi Mohammed Ben Abdellah de Rabat, et semble être le 1er cancer féminin avec une incidence de 60 à 90/100 000 femmes par an. Dans le Monde, ce chiffre atteint 540 mille cas par an et près de 300 mille femmes en meurent. Par conséquent, il représente un véritable problème de santé publique mondiale majeur.

Ses traitements ont fait beaucoup de progrès, mais pas suffisamment pour guérir toutes les femmes surtout celles atteignant un stade avancé à cause d’un diagnostic tardif.
Le cancer du sein est souvent d’évolution lente d’où l’intérêt d’infléchir son évolution par le dépistage précoce. En effet, la mammographie, fiable, non invasive et d’un coût acceptable, permet de faire le diagnostic de très petits cancers infracliniques ou impalpables. L’efficacité du dépistage a été démontrée par des études randomisées de grandes envergures, qui ont bien démontré une diminution de 30 % de la mortalité par cancer du sein si un nombre suffisant de femmes participe régulièrement.
Le pronostic est lié au stade de la tumeur au moment du diagnostic. Ceci suggère qu’un diagnostic précoce offre de meilleures chances de guérison.
Si le nombre de cas diagnostiqués augmente, une baisse de la mortalité a été constatée. Ceci est dû plus particulièrement aux nouvelles thérapeutiques et la combinaison d’un ensemble de traitement : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, voir une hormonothérapie. En plus des diagnostics de plus en plus précoces grâce aux efforts fournis pour la sensibilisation des différentes populations féminines.
Son traitement est très onéreux. Il faut compter entre 50 et 80.000 dirhams pour la mammographie, le traitement conservateur et/ou l’ablation du sein. Alors que 15 % de la population seulement bénéficient de la couverture sociale. Cette dernière année, le projet d’extension de couverture sociale par l’assurance maladie obligatoire qui a déjà entamé la bataille entre public et privé est engagé pour tirer profit de cette assurance, et élargir l’accès aux soins à près de 30 % de la population.

Données épidémiologiques
L’incidence, c’est-à-dire le taux d’apparition annuel de nouveaux cancers du sein au Maroc dans une population de 100 000 femmes, est d’environ 60 à 90/100 000, ce qui fait 30 à 45 000 nouveaux cas chaque année. Ce taux est à peu près le même dans tous les pays occidentaux. Le cancer du sein représente 1 sur 4 des cancers féminins. Cancer rare avant 25 ans, avec une fréquence maximale entre 50 et 75 ans. On peut admettre qu’une femme sur 10 soit menacée de faire un cancer du sein au cours de sa vie.
L’incidence du cancer mammaire a certes augmenté de 10 à 15 % depuis 25 ans. Néanmoins, l’étude des courbes de mortalité montre que si celle-ci augmente pour l’ensemble des femmes de 35 à 74 ans, au contraire une baisse de la mortalité pour les femmes de 35 à 49 ans depuis 1981 est remarquée. Deux explications en découlent. La première est le diagnostic qui est devenu de plus en plus précoce grâce au dépistage et à la sensibilisation de la population, ainsi qu’à l’évolution des thérapeutiques anticancéreuses. La deuxième est l’augmentation dans la classe d’âge 64 à 74 ans par l’allongement de la moyenne de vie et l’accroissement de cette tranche d’âge. Ces deux constatations sont mises en avant par les partisans du dépistage avant 50 ans et après 65 ans.

Facteurs de risque
• Risque familial : L’existence d’un cancer survenu avant 50 ans chez la mère, ou une sœur, multiplie par plus de deux la probabilité de cancer du sein. Plus le cancer maternel est précoce, plus le facteur de risque est élevé.
Le pourcentage de la population susceptible de posséder ce "Risque familial génétique" ne dépasse pas 5 %.
Les femmes qui sont porteuses de mutations de la lignée germinale des gènes BRCA1 et BRCA2 ont un risque grandement accru de faire un cancer du sein.
• Le risque environnemental des habitudes alimentaires familiales en particulier.
L’obésité peut dans certains cas être d’origine génétique, mais elle est souvent due à des habitudes alimentaires remontant au bas âge. En effet, il est démontré que cancer du sein post ménopausique et obésité sont liés.
• Autres facteurs de risque :
L’âge tardif de la première grossesse menée à terme, mauvais usage des œstrogènes avant 18 ans et à la ménopause suite à un traitement hormonal substitutif (THS), sont de facteurs prédisposant à un cancer mammaire chez la femme.
Les antécédents de kystes ou autres tumeurs bénignes de sein sont à prendre en considération. Mais, maladies bénignes du sein et cancer sont deux maladies différentes sans lien obligatoire, et en particulier sans passage systématique du bénin au malin comme on assiste fréquemment dans la pathologie du col utérin.

Physiopathologie du cancer du sein
Comme la plupart des cancers, le cancer du sein demande 6 à 10 ans pour passer de la première cellule cancéreuse "acceptée par l’organisme" à la tumeur de 2 cm de diamètre. Le temps de doublement moyen de la tumeur est de 100 jours, ce qui veut dire que dès que la tumeur est décelable cliniquement (environ 1 cm de diamètre si le sein est de taille moyenne), le tableau se modifie rapidement d’où le grand intérêt d’une réflexion et d’une définition d’une stratégie thérapeutique de façon urgente une fois le diagnostique est posé.
L’extension régionale se fait par fixation des cellules "évadées" de la tumeur et "acceptées" dans les ganglions lymphatiques vers la chaîne mammaire interne, la chaîne mammaire externe et axillaire, ainsi que celle du creux sus claviculaire. L’extension "à distance" se fait plus particulièrement au niveau des os, des poumons et du foie. Ce processus métastatique est très variable et dépend à la fois des caractéristiques de la tumeur et des possibilités de défense de la patiente. Cependant, sa probabilité de survenue augmente avec le délai entre l’apparition du néo et du moment de sa prise en charge.

Les circonstances de découverte
La découverte de la tumeur, ou autre anomalie, peut être faite par la patiente elle-même ou par le médecin examinant les seins d’une façon systématique à l’occasion d’une consultation pour un autre problème, soit à l’occasion d’une opération de dépistage.
Les signes d’appel peuvent être à type d’une masse anormale perceptible au niveau du sein, une modification du galbe du sein, une voussure plus ou moins accusée se voyant dans le miroir, une fossette cutanée, une rétraction du mamelon apparue récemment, un écoulement mamellaire séreux ou hémorragique, un eczéma du mamelon, ou alors la découverte d’une adénopathie axillaire.

Du diagnostic au traitement
Le diagnostic de malignité est établi grâce à la concordance du trépied du diagnostic : la clinique + la mammographie + la cytologie (en cas de doute).
La stratégie thérapeutique est aussitôt déterminée une fois le diagnostic est posé. Actuellement, il existe quatre armes thérapeutiques en matière de cancer du sein : la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie. Le choix de la bonne attitude thérapeutique tient compte de nombreux éléments outre la gravité ou le stade du cas. D’autres éléments sont fondamentaux pour la décision du meilleur protocole thérapeutique, principalement les caractéristiques de la tumeur et de la patiente. Les spécificités de la tumeur et de son extension représentent plus particulièrement les facteurs pronostic du cas. Ces facteurs de pronostic sont fournis par les caractères histologiques définis à la biopsie ou l’exérèse de la tumeur, en plus du nombre de ganglions atteints, l’absence ou la présence de métastases ainsi que le type de métastases, les résultats du bilan biologique notamment des marqueurs tumoraux, et des caractéristiques de la malade : âge, état général, psychisme… Néanmoins, de nouveaux éléments de pronostic sont en perpétuel développement.
Les traitements
Les traitements actuels possibles sont : la tumorectomie avec curage ganglionnaire, la mastectomie simple ou radicale, la radiothérapie transcutanée,
la curiethérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie.
• La tumorectomie est en principe décidée quand la tumeur est petite (moins de 3 cm), elle permet de préserver la forme du sein. D’où l’importance pour la femme de faire le diagnostic précoce. La vérification histologique par examen extemporané étant
faite pendant l’intervention, permet de pratiquer dans un même temps le curage ganglionnaire,
c’est-à-dire l’exérèse des ganglions mammaires externes et axillaires. Dans certains cas, en particulier en cas de tumeurs très petites, l’examen extemporané ne permet pas d’affirmer la malignité. Dans ce cas le curage ganglionnaire doit donc être différé d’une semaine.

En principe, la tumorectomie sera suivie d’une radiothérapie évitant presque complètement le risque d’une récidive dans le même sein. Il faut en effet savoir que le processus tumoral qui a démarré quelque 6 ou 8 ans auparavant pour donner une tumeur de 2 ou 3 cm, peut s’être produit avec un certain retard dans un autre secteur de la glande et être la cause de l’apparition d’une nouvelle tumeur dans 2 ou 3 ans. Ainsi, la radiothérapie, à doses souvent modérées, réduit le risque de récidive de 5 % à 30 % au prix d’une iatrogène minime. Dans les cas où les ganglions s’avèrent envahis, la radiothérapie mammaire est complétée par une radiothérapie des aires ganglionnaires.
• La mastectomie, c’est-à-dire l’ablation du sein, peut être simple ou radicale complétée par un curage ganglionnaire. La mastectomie simple n’est en principe effectuée que dans les cas où l’intervention doit être limitée pour des raisons d’état général (femmes très âgées ou terrain multitaré). La mastectomie radicale peut éventuellement être complétée, lors de la même séance opératoire, par une chirurgie de reconstruction redonnant la forme et le volume mammaire.
• La radiothérapie transcutanée peut être utilisée comme un traitement unique :
« radiothérapie exclusive » de la tumeur et des aires ganglionnaires, remplaçant alors l’acte chirurgical ; ou comme complément en radiothérapie préopératoire ou postopératoire. Les doses seront plus importantes en radiothérapie exclusive.
La radiothérapie transcutanée est effectuée par photons (rayons) de haute énergie, ou par électrons de haute énergie. Le choix de la modalité dépend de la zone à irradier et de la morphologie de la malade. La technique est déterminée après étude des doses.
• La curiethérapie par fils d’Iridium radioactif est utilisée principalement dans deux cas : soit en complément d’irradiation localisée dans une radiothérapie exclusive de la tumeur du sein, soit dans le cas où la tumorectomie a été " limite" dans le but de donner un supplément de dose au « lit tumoral ».
• La chimiothérapie a deux indications principales : en "préopératoire", c’est la chimiothérapie néo adjuvante, visant à limiter le processus tumoral avant l’acte opératoire ; ou en complément de la chirurgie ou de la radiothérapie, c’est la chimiothérapie adjuvante.
• L’hormonothérapie est particulièrement utilisée chez les patientes ménopausées dont les tumeurs sont beaucoup plus fréquemment "hormono-dépendantes". Les antiestrogènes sont capables d’inhiber pendant de longues périodes la croissance des cellules tumorales qui auraient échappé aux autres thérapeutiques. Les antiaromatases ayant une action "plus spécifique" en empêchant la transformation des androgènes en œstrogènes, tendent actuellement à remplacer les antiestrogènes.

Les résultats
Certains cancers répondent mal aux traitements. Toutefois, la majorité des cancers mammaires peuvent être guéris s’ils sont traités tôt. En effet, un cancer du sein ne dépassant pas 2 cm, a plus de 80 % de chances de guérir. Les nouvelles molécules de chimiothérapie récemment développées tentent de rapprocher ce chiffre à un taux de 90 %.
La généralisation du dépistage systématique devrait changer les taux de résultats pour plusieurs raisons. Plus particulièrement par la mise en évidence d’un nombre non négligeable de cancers in situ, certains ne deviendraient peut-être pas invasifs, mais leur détection et leur exérèse ne peut qu’améliorer le taux de guérison général. De plus, les cancers dépistés sont d’une taille inférieure à ceux de la population non dépistée et le taux d’envahissement ganglionnaire parmi les premiers est de 30 % contre 50 % chez les seconds. Le facteur "envahissement ganglionnaire" est le plus important, et c’est sur lui que se base l’indication d’une chimiothérapie adjuvante.

Prévention et dépistage
Le dépistage du cancer du sein a maintenant démontré sa valeur dans la baisse du taux de la mortalité de 30 % dans les populations soumises à un dépistage systématique. Par conséquent, un dépistage systématique s’impose que ce soit en "dépistage de masse" intéressant tout un groupe de population ou en "dépistage individuel". Ainsi, une mammographie à partir de 40 ans avec un rythme annuel chez les femmes ayant un risque familial de 1er degré est de mise avec un rythme de 2 ans chez les autres femmes. Les modalités de ce dépistage sont schématisées sur la figure 1.
Cependant, la prévention du cancer du sein reste pour l’instant du domaine de la recherche. Seule une surveillance particulièrement attentive des femmes chez qui une biopsie a démontré l’existence d’une mastopathie bénigne est nécessaire malgré l’existence d’atypies sévères.
La recherche dans le domaine de d’oncogénétique visant à mettre en évidence des gènes prouvés comme étant en relation avec le cancer du sein est en cours. Dans l’état actuel des choses, une telle évidence ne peut déboucher que sur une surveillance particulièrement attentive.
Une véritable prévention consisterait à provoquer la "dédifférenciation" des cellules engagées dans la voie du cancer. Cette possibilité, quoique déjà étudiée pour d’autres cancers, ne semble pas pour un avenir très proche, car contrairement à certains cancers comme celui des bronches, le cancer mammaire est plutôt plus complexe. En effet, des études sont en cours utilisant des antiestrogènes comme étant des médicaments à visée préventive chez les femmes à haut risque de cancer mammaire. Des résultats significatifs ne peuvent qu’être longs à obtenir, d’autant qu’il est difficile d’obtenir une population d’étude nombreuse et parfaitement disciplinée, acceptant de ne pas se soumettre à d’autres thérapeutiques hormonales non contrôlées.

Le seul conseil de prévention valable et vérifié aujourd’hui et de s’abstenir à se soumettre à une thérapeutique hormonale sans contrôle et suivi sérieux par un gynécologue.

Recommandations : La chimioprévention du cancer du sein :
• Femmes dont le risque de cancer du sein est faible ou normal (indice Gail d’évaluation du risque < 1,66 % à 5 ans) : Des preuves solides permettent de se prononcer contre le recours au tamoxifène pour réduire le risque de cancer du sein chez les femmes qui courent un risque faible ou normal d’être atteintes (recommandation de grade D).
• Femmes dont le risque de cancer du sein est plus élevé (indice Gail 1,66 % à 5 ans) : Des données probantes appuient la discussion avec les femmes plus à risque des avantages et des préjudices que peut causer le traitement au tamoxifène pour prévenir le cancer du sein (recommandation de grade B). Le seuil de détermination du risque élevé est arbitraire. Cependant, les participantes de l’étude P-1 du National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project présentaient un risque estimatif à cinq ans d’au moins 1,66 %, selon l’indice Gail, et le risque moyen des patientes inscrites à l’étude s’établissait à 3,2 %. Des antécédents de carcinome lobulaire in situ ou d’hyperplasie atypique ou encore des antécédents de cancer du sein chez deux parentes du premier degré sont au nombre des situations cliniques qui constituent un risque élevé. Lorsque le risque dépasse 5 % et que les avantages l’emportent sur les préjudices. Une patiente pourrait choisir de prendre du tamoxifène. Dans ces cas-là, suivant les résultats d’études qui ont porté sur l’administration de tamoxifène chez les patientes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce, le traitement au tamoxifène doit durer cinq ans. Si le risque de cancer du sein que court une patiente la préoccupe ou qu’il a déjà été évalué et qu’il est élevé, des intervenants chevronnés et compétents pourraient discuter avec elle des avantages et des préjudices possiblement reliés au traitement au tamoxifène.
• Administration de raloxifène pour prévenir le cancer du sein : Les preuves courantes ne permettent pas de recommander le recours à une chimioprévention du cancer du sein faisant appel au raloxifène en dehors du contexte d’une étude clinique.
• Dépistage à l’aide de l’indice Gail d’évaluation du risque : Cet indice était le principal critère d’admissibilité pour le recrutement des participantes à une étude qui a fait valoir les avantages possibles de la chimioprévention. L’usage routinier de cet indice à titre d’outil de dépistage ou de recherche de cas n’a toutefois pas fait l’objet d’une évaluation. Il faut valider cet indice. Dans l’ensemble, les données probantes actuellement disponibles n’appuient pas sa mise en application à titre d’instrument routinier de dépistage ou de recherche de cas dans les bureaux des médecins. Néanmoins, lorsqu’un risque accru de cancer du sein suscite des inquiétudes chez une patiente ou chez son médecin, l’indice peut servir à déterminer s’il faut chercher à discuter à fond des avantages et des préjudices que peut causer un traitement chimiopréventif.

 

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(c) Repère médical n° 8

 

 

 

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