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Médicament de l’AMO : L’alpha-méthyldopa
L’alpha méthyldopa est un analogue structural de la L. dopa qui traverse facilement la barrière hémato-encéphalique et diminue la libération des catécholamines au niveau des centres de régulation de la pression artérielle, diminuant ainsi le tonus sympathique et la libération des catécholamines à la périphérie. L'absorption de la méthyldopa montre des variations interindividuelles importantes et se situe en moyenne autour de 50 %. L'excrétion de la méthyldopa est essentiellement rénale. Environ 70 % de la quantité du produit absorbé est excrétée dans les urines sous forme de méthyldopa et de son métabolite sulfoconjugué. La méthyldopa traverse le placenta et passe dans le lait maternel.
Les effets cliniques qui en découlent
Le passage facile de la méthyldopa au niveau du cerveau et son effet adrenolytique à ce niveau explique la plupart des effets indésirables de la méthyldopa concernant le système nerveux central notamment l’effet sédatif, les vertiges et le risque de majoration d’un état dépressif (encadré 1 ). La réduction du tonus bulbaire est responsable d’une bradycardie, qui incite à une grande prudence et à une limitation d'emploi chez le vieillard, exposé à des accidents neurologiques par bas débit.
L’effet adrenolytique périphérique retentit sur le plan hémodynamique et peut être responsable d’hypotension orthostatique qui explique aussi la prudence d’utilisation de l’alpha méthyldopa chez le sujet âgé
L’excrétion est essentiellement rénale. Une altération de la fonction rénale entraîne une diminution de la clairance du médicament ce qui rend nécessaire une adaptation de la posologie chez l’insuffisant rénal.
Le passage de l’alpha-methyldopa dans le lait maternel explique les précautions d’emploi chez la femme allaitante
Débats
• Commentaire : L'alpha-méthyldopa est utilisée comme médicament de deuxième ou troisième ligne dans le traitement de l’HTA. En effet celle-ci est à l'origine de différents effets indésirables qui peuvent parfois êtres sérieux et mortels (encadré 2). L’effet sédatif pouvant être causé par la méthyldopa peut exposer le patient a beaucoup de risques et d’accidents liés à une diminution de la vigilance. À noter qu’il existe d’autres antihypertenseurs ayant un effet sédatif moindre (encadré 3). D’autre part il existe plusieurs molécules indiquées dans le traitement de l’hypertension artérielle et qui sont plus efficaces et mieux tolérées que la méthyldopa notamment en cas de grossesse (encadré 4). Le service médical rendu de cette molécule est modéré. Il existe d’autres molécules utilisées dans le traitement de l’HTA et qui ont un SMR important.
• Alternatives : Il existe d’autres antihypertenseurs qui sont placés en première ligne dans le traitement de l’HTA comme les diurétiques, les bêtabloquants, les antagonistes des canaux calciques et les antagonistes du système rénine –angiotensine.
• Avis sur le choix de l’AMO : probablement les responsables de l’AMO ont choisi la méthyldopa du fait de son moindre coût par rapport aux autres antihypertenseurs. Le critère de choix d’un médicament ne doit pas se baser sur des considérations économiques et ne pas faire bénéficier le patient du meilleur traitement qui existe pour traiter sa pathologie. Il doit y avoir un équilibre entre les considérations économiques et éthiques.
Risque de survenue d’une dépression avec l’alpha-méthyldopa
Si les antihypertenseurs d’action centrale peuvent entraîner des effets indésirables neuropsychiques voisins des signes de la dépression, le risque de dépression avec l’alpha-méthyldopa est bien admis. L’association béta-bloquants et dépression a longtemps été considérée comme indiscutable en raison de nombreux cas isolés et d'arguments physiopathologiques (augmentation de la densité tissulaire des récepteurs béta-adrénergiques sous béta-bloquants et réduction de la densité corticale de ces mêmes récepteurs sous-antidépresseurs), mais le niveau de preuve est faible. Les études méthodologiquement recevables, parfois basées sur le risque de suicide (indicateur peu sensible, mais hautement spécifique de la dépression), sont peu nombreuses, souvent contradictoires, et ne permettent pas de retenir une relation formelle entre traitement par béta-bloquant, IEC ou calcium-bloquant et une majoration du risque de dépression.
Les effets indésirables de la méthyldopa
Les antihypertenseurs centraux sont associés à une incidence élevée d’effets secondaires et ne sont plus recommandés en tant que traitement de première intention de l’HTA. La méthyldopa un agoniste des récepteurs alpha 2 centraux est caractérisée par un certain nombre d’effets indésirables sérieux qui limitent son utilisation. Les réactions idiosyncrasiques ou d'hypersensibilité sont rares, mais ils peuvent comprendre une hépatite, myocardite, et une anémie hémolytique. Des problèmes moins sérieux comme des perturbations des tests hépatiques, la positivité du test de Coombs, la fièvre, et la pancréatite se produisent également. Les effets secondaires centraux incluent la somnolence, la fatigue, la léthargie, la sédation, la dépression, les réactions psychotiques, l'impuissance, et un syndrome parkinsonien.
Chez les sujets hypertendus, elle est moins bien tolérée que le captopril ou le propranolol et jusqu'à 20% des patients arrêtent le traitement du fait des effets secondaires.
L’arrêt du traitement avec la clonidine et à moindre degré avec la méthyldopa peut avoir comme conséquence un syndrome de sevrage grave caractérisé par une agitation, sudation, anxiété, tremblements, palpitations et céphalées. Les taux des catécholamines sont augmentés au niveau du plasma et des urines et des cas de décès ont été rapportés.
L’efficacité et la tolérance de l’alpha-méthyldopa au cours de la grossesse.
•Objectif : évaluer l’efficacité et la tolérance du labetolol versus méthyldopa dans les hypertensions peu sévères à modérées chez la femme enceinte.
•Méthodes : cent quatre patientes primipares hypertendues ont été mises au hasard sous labetolol (groupe A) ou méthyldopa (groupe B). La dose des médicaments a été doublée chaque 48 heure pour maintenir une pression artérielle à 13 mmHg.
• Résultat: 10 patientes du groupe B ont présenté une protéinurie significative tandis qu’aucune malade du groupe A n’a présenté de protéinurie. Le labetolol a été plus rapide et plus efficace dans le contrôle de la pression artérielle, avait un bénéfice plus élevé sur la fonction rénale et a causé peu d’effets indésirables en comparaison avec la méthyldopa. Le taux de césarienne pour HTA non contrôlée était moindre dans le groupe A en comparaison avec le groupe B.
L’effet de l’alpha-méthyldopa sur la fonction cognitive
Des études randomisées ont étudié l’effet des inhibiteurs de l’enzyme de conversion en comparaison avec d’autres médicaments antihypertenseurs notamment l’alpha-méthyldopa, sur la fonction cognitive, les performances au cours de l’exécution d’un travail et la vitalité. Une évaluation globale des données suggère que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion améliorent les performances aux tests de vigilance tandis que la méthyldopa réduit le rendement cognitif et les performances au cours du travail. Le propranolol a été aussi associé à une diminution de l’activité et de la satisfaction lors du travail. La vitalité a été réduite avec la méthyldopa et le propranolol.
On a conclu d’après ces études que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, l’atenolol et le vérapamil ne semblent pas avoir un effet important sur la fonction cognitive des patients hypertendus.
Conclusion
Le labetolol est mieux toléré que la méthyldopa, contrôle plus efficacement la tension artérielle chez la femme enceinte et peut avoir un effet sur la maturation cervicale.
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