[ Liste des articles du n° 7 ]
Synthèse de la Convention pluriannuelle de gestion entre la CNOPS et les Sociétés mutualistes
Une convention pluriannuelle de gestion entre la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) et les huit sociétés mutualistes la composant a été signée le mardi 28 novembre 2006.
Cette convention de délégation de gestion, qui intervient en application des dispositions de l’article 83 de la loi 65.00 portant code de la couverture médicale de base, permet aux sociétés mutuellistes d’assurer la gestion, pour le compte de la CNOPS, des prestations « soins ambulatoires » au titre de l’assurance-maladie obligatoire. Elle détermine les objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement que la CNOPS met à la disposition des sociétés mutualistes pour atteindre ces objectifs et les actions mises en œuvre à ces fins. La synthèse de cette convention est rapportée ci-dessous.
La Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale a été créée en 1950. Il est l’aboutissement de la volonté des sociétés mutualistes de disposer d’une institution dont le rôle est la gestion de leur activité commune. Ainsi, pendant plus d’un demi-siècle, la CNOPS, assurait, dans le cadre du « secteur commun », la gestion du risque lié à la maladie et aux charges de maternité en mode de tiers payant, alors que les 8 mutuelles composant la CNOPS traitaient les dossiers de maladies relatifs aux soins ambulatoires.
Forte de ce potentiel, la CNOPS et les huit mutuelles la composant, ont joué un rôle important dans le domaine de l’économie sociale à travers la couverture de plus de 3.2 millions de bénéficiaires contre le risque de maladie et ce, pendant plusieurs décennies.
Depuis l’entrée en vigueur de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, la CNOPS gère l’assurance-maladie obligatoire au profit des agents actifs et retraités du secteur public. Les mutuelles, outre la gestion le régime complémentaire, gèrent, pour le compte de la CNOPS et sur la base d’une convention de délégation de gestion, les soins ambulatoires afférents à l’assurance-maladie obligatoire.
Assise juridique et objective de la convention
La convention pluriannuelle de gestion entre la CNOPS et les Sociétés mutualistes s’inscrit dans le respect, d’une part, des dispositions de la loi 65.00 portant code de la couverture médicale de base et des textes pris pour son application et d’autre part, des délibérations et résolutions adoptées par le conseil d’administration de la CNOPS.
Cette convention de délégation de gestion permet aux sociétés mutualistes d’assurer la gestion, pour le compte de la CNOPS, des prestations « soins ambulatoires » au titre de l’assurance-maladie obligatoire. Elle détermine les objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement que la CNOPS met à la disposition des sociétés mutualistes pour atteindre ces objectifs et les actions mises en œuvre à ces fins.
• Assise juridique
L’article 83 de la loi 65.00 prévoit que la CNOPS charge, sous sa responsabilité, les sociétés mutualistes la composant d’assurer une partie ou la quasi-totalité des missions qui lui sont dévolues par la loi 65.00 après l’aval du Conseil d’administration de la CNOPS.
• Objectifs
La convention constitue un outil qui permet à la CNOPS et aux sociétés mutualistes de se moderniser, d’instaurer un service de qualité et de proximité aux assurés et de se hisser au diapason des exigences de l’assurance-maladie obligatoire. Elle permet également d’intégrer les systèmes d’information des deux parties et de mutualiser leurs moyens humains et financiers.
À ce titre, la CNOPS et les mutuelles ont convenu d’agir ensemble pour mutualiser, en cas de besoin, un certain nombre de moyens humains et matériels et informationnels pour rationaliser leurs dépenses de gestion administrative, accroître leur efficacité et leur efficience dans l’administration du régime de base et pour œuvrer de concert afin de moderniser leur mode de gestion.
Contenu de la Convention
La convention pluriannuelle de gestion entre la CNOPS et les sociétés mutualistes traite plusieurs aspects de leurs relations entre dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire :
1- Immatriculation des assurés : élément important pour permettre l’accès des assurés aux prestations, l’immatriculation sera un créneau où collaboreront davantage la CNOPS et les sociétés mutualistes dans le respect de la confidentialité des informations concernant les assurés. Outre l’information des bénéficiaires, la convention prévoit des modalités de collecte et de transmission des demandes d’immatriculation reçues directement des salariés n’ayant pas été immatriculés par leur employeur.
2- Prestations assurées : Les prestations objet de la convention portent sur les soins ambulatoires médicalement requis, à savoir les soins préventifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l’État à l’exclusion des maladies transmissibles, tuberculose, etc., les actes de médecines générales et de spécialités médicales, le suivi de la grossesse, ainsi que les analyses de biologie médicale et la radiologie et imagerie médicale autres que celles admises au titre des prestations tiers payant. De même, les explorations fonctionnelles, les médicaments admis au remboursement, les appareils de prothèse et d’orthèse médicales admis au remboursement, la lunetterie médicale, les soins bucco-dentaires, l’orthodontie pour les enfants, les actes paramédicaux sont toutes des prestations qui rentent dans la sphère de compétence de cette convention.
3- Le contrôle médical : Pièce charnière de la maîtrise médicalisée des dépenses, le contrôle médical sur les soins ambulatoires sera effectué par la CNOPS et les mutuelles selon des procédures et des modalités prédéfinies. Ce contrôle porte sur la vérification a priori de la facturation soumise au traitement de la liquidation, l’évaluation et par la suite la révision des dossiers rejetés et l’examen clinique des malades assurés selon les cas, les conditions, les circonstances fixées par la CNOPS. Ce contrôle permettra également de constater les abus et les fraude en matière de prescription des soins et de facturation.
4- Qualité de services rendus à l’assuré : à travers un accueil personnalisé, des relations de proximité, une information fiable et opportune, un meilleur traitement des réclamations, des nouveaux outils de communication et un remboursement des dossiers de maladie « soins ambulatoires » conforme à la réglementation en vigueur.
5- Modernisation du mode et des outils de gestion : Élément important de la nouvelle approche en matière de gestion de l’assurance-maladie obligatoire, la convention accorde un intérêt particulier à la modernisation des modes et des outils de gestion à travers :
• Une organisation administrative centrée autour l’adoption d’un organigramme approprié, des procédures de gestion définies, des mesures de déconcentration établies et des procédures et des moyens efficients de contrôle interne,
• Une organisation comptable qui s’articule autour de l’adoption d’un plan comptable spécifique, l’élaboration d’un manuel de procédures comptables commun, la production des états de synthèse et la fiabilisation des comptes à travers leur soumission à un audit annuel des comptes.
• Une organisation financière qui assure au régime sa viabilité à travers une responsabilisation financière des mutuelles, la mise en place d’un système de gestion de la trésorerie, la communication des états financiers et statistiques et le contrôle technique et financier de l’État.
Un système d’information évolutif et intégré
Il assure la rapidité de la prise de décisions, la sécurisation des informations et la gestion et diffusion de l’information.
Une communication interne et externe
Elle est tournée vers l’assuré pour lequel elle mobilise tous les outils nécessaires à la bonne compréhension du système et à la connaissance des enjeux de la viabilité du système.
Suivi de la convention
Le suivi, l’évaluation et la convention seront effectués par un comité de suivi interne composé du directeur de la CNOPS et des Présidents des mutuelles ou leurs représentants. Outre le suivi de l’exécution et l’évaluation de la convention, le comité de suivi est chargé de proposer toute mesure susceptible d’améliorer le fonctionnement de la convention et d’arrêter les indicateurs d’activités du secteur de l’assurance-maladie obligatoire de base. Ce comité se réunit au sein de la CNOPS chaque fois que l’accomplissement de ses missions le nécessite, et au moins une fois par mois. La convention est établie pour une période de cinq ans renouvelables.
De même, les explorations fonctionnelles, les médicaments admis au remboursement, les appareils de prothèse et d’orthèse médicales admis au remboursement, la lunetterie médicale, les soins bucco-dentaires, l’orthodontie pour les enfants, les actes paramédicaux sont toutes des prestations qui rentent dans la sphère de compétence de cette convention.
Convention entre Gestionnaires et établissements de soins et d’hospitalisation :
Sous l’égide de l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM), une convention entre les Organismes Gestionnaires et les établissements de soins et d’hospitalisation relevant de l’État a été signée le vendredi 22 décembre 2006.
Cette convention qui régit les relations entre les signataires cités précédemment fixe la tarification nationale de référence dans ces structures de soins.
À travers cette convention, les parties signataires s’engagent à :
- Garantir, à tous les bénéficiaires, l’accès aux soins et en améliorer progressivement leur prise en charge ;
- Mettre en application la maîtrise médicalisée des dépenses, par l’application concertée des références médicales nationales qui leur sont opposables, des protocoles de soins ayant fait l’objet d’un consensus national et de tous les outils instaurés dans le cadre de la couverture médicale obligatoire de base ;
- Adapter la pratique médicale en particulier par la mise en œuvre d’un dispositif de coordination et de continuité des soins dans le but d’améliorer la qualité des soins et l’utilisation efficiente des ressources ;
Cette convention vient s’ajouter aux trois conventions déjà signées entre les organismes gestionnaires et les biologistes ; les médecins et établissements de soins du secteur privé ; l’Ordre National des Chirurgiens Dentistes ;
À l’occasion de ce séminaire, l’ANAM a mis à la disposition de l’ensemble de ces responsables les outils nécessaires à la gestion des prestations médicales dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO).
Au cours de ce séminaire plusieurs documents ont été mis à la disposition des participants notamment le guide intitulé « Outils à l’usage du praticien » qui contient :
- Les conventions nationales qui régissent les relations entre les Organismes Gestionnaires et les professionnels de santé et fixent la Tarification Nationale de Référence ;
- Les codes des actes de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;
- Les codes des actes de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) ;
- La liste codifiée des Affections Longue durée (ALD) et des Affections Longues et Coûteuses (ALC) déclinées en maladies ;
- La classification internationale des maladies CIM-10.
- Le Tarif National de Référence ;
- Le guide des médicaments remboursables (GMR03.01) qui décline les 296 molécules actives (DCI) admises au remboursement dans le cadre de l’AMO en 1 682 médicaments ;
- Un CD-ROM qui reprend en format électronique l’ensemble des guides et une présentation de l’assurance-maladie obligatoire, ainsi que des outils de recherches puissants.
La rédaction reviendra sur ce sujet pour décliner le contenu de cette convention et sur sa mise en pratique.
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