[ Liste des articles du n° 7 ]
Médicament de l’AMO : Gliclazide 30 mg
Par ailleurs le gliclazide possède des propriétés hémovasculaires qui diminuent le processus de micro thrombose par deux mécanismes. Le premier est une inhibition partielle de l’agrégation et de l’adhésivité plaquettaires avec diminution des marqueurs d’activation plaquettaire (bêta thromboglobuline, thromboxane B2). Le deuxième est une action sur l’activité fibrinolytique de l’endothélium vasculaire (augmentation de l’activité t-PA). Ces deux mécanismes peuvent être impliqués dans les complications du diabète. La spécificité pour les récepteurs aux sulfonylurées pancréatiques associée aux propriétés hémovasculaires du gliclazide en fait une sulfonylurée particulièrement adaptée aux patients diabétiques au risque cardiovasculaire élevé.
Le gliclazide a été commercialisé en 1971 sous forme de comprimés à 80 mg. Au fil du temps cette formulation s’est avérée perfectible sur plusieurs points, notamment sur la biodisponibilité qui était faible (aux alentours de 45 %), sur la multiplicité des prises au cours de la journée (2 à 3 prises) et sur le risque d’hypoglycémie.
Pour contourner ces contraintes, une nouvelle formulation galénique a été mise au point en 2001. Il s’agit du gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée. Sa particularité galénique repose sur la mise au point d’une matrice hydrophile innovante composée d’un polymère dérivé de la cellulose. Ce dispositif renferme un mécanisme de contrôle de la diffusion du principe actif au travers d’un gel formé après gonflement du polymère hydrophile mis au contact du liquide gastro-intestinal.
L’intérêt de cette forme galénique est de permettre une libération du principe actif parfaitement contrôlée, très reproductible, insensible aux variations de pH du milieu de dissolution. C’est cette modulation de la libération du principe actif dans le temps qui permet d’instaurer une monoprise quotidienne. Après administration, la libération est telle que 50 % de la quantité totale de gliclazide est libérée progressivement entre 4 et 6 heures. Les concentrations évoluent ensuite en plateau entre la 6ème et la 12ème heure, puis diminuent progressivement jusqu’à la 24ème heure. La biodisponibilité est proche de 100 % (97 %) et la variabilité intra-individuelle des concentrations plasmatiques reste faible.
Les effets cliniques qui en découlent :
- Une efficacité au moins équivalente à celle du gliclazide 80 mg :
L’efficacité clinique du gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée, a fait l’objet d’un programme d’études cliniques internationales, contrôlées et conduites en double aveugle. Près de 1 500 patients ont été inclus dans ce programme. 800 de ces patients ont fait l’objet d’une comparaison entre le gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée et la formulation ancienne de gliclazide 80 mg. Ces études, réalisées chez des patients qui étaient dans leur grande majorité déjà traités par un, voire deux anti diabétiques oraux, montrent que l’équilibre glycémique est resté stabilisé, voire légèrement amélioré, et maintenu au cours des 12 mois de traitement après passage au gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée. L’efficacité et la sécurité d’emploi sont parfaitement préservées avec cette nouvelle formulation.
- Une sécurité d’emploi au moins aussi bonne que celle du gliclazide 80 mg :
La sécurité d’emploi vis-à-vis des hypoglycémies a été tout particulièrement étudiée dans les essais cliniques à moyen terme et à long terme réalisés chez 1 735 patients. Les essais de phase III (1 462 patients) comportaient près de 40 % de sujets âgés, dont la moitié présentait une altération de la fonction rénale (clairance de la créatinine entre 20 et 80 ml/mn), et un quart avait 75 ans ou plus. La grande majorité des épisodes hypoglycémiques rapportés était de faible intensité, et aucun épisode nocturne n’a été signalé. Aucune hypoglycémie sévère ni prolongée n’a été rapportée chez les sujets âgés.
Dans l’étude de phase III comparant le gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée et le gliclazide 80 mg, les événements indésirables qui apparaissent chez au moins 2 % des patients traités ont été analysés : ils concernent principalement les systèmes respiratoires, ostéo¬articulaire et gastro-intestinal. Le faible pourcentage de patients observé pour chacun des événements confirme qu’il n’existe aucun événement indésirable spécifique. Dans l’immense majorité des cas, les événements indésirables sont indépendants du traitement par le gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée. Ces études ont aussi montré une meilleure stabilité glycémique avec une meilleure prévention des complications microvasculaires, une grande souplesse d’utilisation qui permet une modulation précise des doses par paliers de 30 mg, ce qui est particulièrement appréciable chez les sujets âgés. Enfin s’est révélée aussi une meilleure observance du traitement du fait de la monoprise quotidienne. Cette observance accrue est déterminante dans le traitement du diabète.
Débat :
Commentaires :
Alors que l’ancienne formulation du gliclazide est inscrite actuellement sur la liste de l’AMO, la nouvelle formulation de 30 mg à libération modifiée, administrée en une seule prise par jour et plus faiblement dosée, est absente à ce jour de cette liste. Les prescripteurs ont pourtant fait leur choix puisque 75 % des patients diabétiques sous gliclazide sont d’ores et déjà traités par le gliclazide 30 mg à libération modifiée, et que tous les patients sous gliclazide devraient à court moyen terme avoir été passés à cette nouvelle formulation.
L’inclusion de ce nouveau dosage dans la liste de l’AMO permettra de répondre aux besoins de l’immense majorité de la population diabétique prenant le gliclazide.
Dans la population des sujets âgés la fréquence et l’intensité des épisodes hypoglycémiques rapportés avec le comprimé de 30 mg à libération modifiée est particulièrement faible, et l’on sait que ce point est crucial chez le diabétique âgé. Avec le comprimé (30 mg) à libération modifiée le rapport efficacité antidiabétique/sécurité d’emploi a pu être optimisé.
Tous ces avantages se traduisent, pour le malade et le médecin, par une amélioration du service médical rendu (ASMR de niveau IV), notamment en terme de maniabilité, qui est supérieure avec les comprimés de 30 mg à libération modifiée, ce qui est particulièrement appréciable chez les sujets âgés, souvent polymédiqués.
La stabilité du niveau de la glycémie que confère le gliclazide 30 mg et l’impact de ceci sur la prévention des complications microvasculaires (œil et rein), justifient aussi la nécessité d’inclure cette nouvelle formulation dans la liste de l’AMO.
Alternatives
Les données statistiques confirment que le gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée est aujourd’hui l’antidiabétique oral le plus utilisé dans notre pays, à la posologie moyenne constatée de 2 comprimés par jour. Il nous semble que l’accès de la population à ce produit doit être préservé.
Il est à noter enfin que cette nouvelle formulation (30 mg) est appelée à remplacer progressivement la formulation ancienne (80 mg) et, à terme, à s’y substituer totalement. D’où la nécessité d’inclure dès maintenant ce nouveau dosage dans la liste des médicaments remboursables par l’AMO.
Avis sur le choix de l’AMO :
L’adjonction du comprimé dosé à 30 mg à la liste des médicaments remboursables par l’AMO, apportera un gain en terme de santé publique et permettra à une tranche non négligeable de la population marocaine, notamment celle des sujets diabétiques âgés, de bénéficier d’un traitement dont la sécurité d’emploi, la tolérance et l’observance sont améliorées.
la nouvelle technologie galénique brevetée, du gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée, permet d’assurer, en une seule prise quotidienne :
- une concentration plasmatique efficace avec une dose plus faible de gliclazide (30 mg au lieu de 80 mg par comprimé) grâce à une meilleure biodisponibilité plus reproductible et donc plus prédictible (variabilité intra-individuelle diminuée), avec une libération plus régulière du principe actif, indépendante du pH et parfaitement contrôlée dans le temps.
Sur le plan clinique, avec gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée :
- l’efficacité et la sécurité d’emploi sont confirmées, en particulier chez le sujet âgé,
- les propriétés hémovasculaires originales de gliclazide sont conservées : gliclazide diminue le processus de microthrombose par deux mécanismes qui peuvent être impliqués dans les complications du diabète :
- une inhibition partielle de l’agrégation et de l’adhésivité plaquettaires avec diminution des marqueurs d’activation plaquettaire (bêta thromboglobuline, thromboxane B2),
- une action sur l’activité fibrinolytique de l’endothélium vasculaire (augmentation de l’activité t-PA).
- la simplification du schéma thérapeutique (une seule prise par jour le matin), la maniabilité améliorée et la grande souplesse d’utilisation permettent une modulation précise des doses, facteur de meilleure observance du traitement.
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