[ Liste des articles du n° 7 ]


Diagnostic positif de l’hépatite virale C

Cliniquement l’infection aiguë par le virus de l’hépatite C (VHC) se caractérise par la rareté du diagnostic positif à la phase aiguë de la maladie du fait de la fréquence des formes asymptomatiques (90 %) et par la rareté d’évolution vers les formes fulminantes (sauf en cas de cofacteur associé). Par contre l’évolution vers la chronicité est fréquente (70 à 80 % des cas). Le diagnostic positif est évoqué devant la notion de contage et l’élimination des autres causes d’hépatite aiguë et est confirmé par les tests sérologiques (positivité des anticorps anti-VHC et de l’ARN du VHC par PCR) (1). La ponction biopsie du foie n’a aucune place.

La découverte peut se faire devant des symptômes cliniques peu spécifiques (10 %) ou lors d’un bilan biologique systématique ou des tests sérologiques faits devant une exposition à un accident sanguin ou à un facteur de risque.
Lors qu’elle est symptomatique, elle réalise le tableau d’une hépatite virale aiguë commune avec :
• Une phase de convalescence variant de 5 à 12 semaines.
• Une phase pré-ictérique caractérisée par la présence d’un syndrome pseudo-grippal (asthénie, myalgie, arthralgie, céphalées, fièvre), des signes digestifs (nausées, vomissement, douleurs abdominales), éruption cutanée (urticaire…).
• Une phase ictérique avec un ictère d’allure cholestatique pouvant être associé à une hépatomégalie et ou à une splénomégalie.
• Une phase de convalescence débute lorsque l’ictère commence à disparaître. L’asthénie peut persister longuement. Cette phase marque l’évolution favorable de l’hépatite aiguë.
A noter que l’hépatite virale C aiguë est généralement moins sévère que les autres hépatites virales aiguës, que le syndrome pré-ictèrique est plus rare et que les formes anictériques sont plus fréquentes.
Biologiquement existe un syndrome de cytolyse avec des transaminases élevées mais généralement inférieures à 10 fois la normale (contrairement aux autres hépatites virales aiguës), un syndrome de cholestase ictérique modérée (élévation de la bilirubine conjuguée, des PAL et des gamma GT et une leuconeutropénie). Le bilan d’hémostase est souvent normal (TP et facteur V).
L’échographie abdominale est généralement normale ou peut montrer une hépatomégalie et ou à une splénomégalie.
La sérologie confirme le diagnostic positif en objectivant :
• L’absence des marqueurs virologique des autres hépatites (anticorps anti-HVA, Ag HBs, anticorps anti-HBc type IgM, anticorps anti-HVE et anti -HVD…).
• La positivité des anticorps anti VHC qui est généralement tardive (1 à 3 mois après contamination (fenêtre sérologique)).
• Et surtout la détection de L’ARN du VHC (par PCR qualitative ) dont l’apparition précède celle des AC antiVHC. Ainsi en cas d’absence des AC antiVHC chez un malade ayant une hépatite aiguë, la présence de l’ARN viral permet le diagnostic d’hépatite aiguë C qui sera confirmée ultérieurement par la mise en évidence d’une séroconversion (1).
L’étude histologique du foie n’a pas de place dans l’hépatite aiguë C.


L’hépatite virale C chronique
(Diagnostic Positif)
L’évolution vers la chronicité d’une hépatite virale C est fréquente (plus de 50 % des cas) (1). Ce taux varie en fonction de plusieurs facteurs liés essentiellement à l’hôte qu’au virus lui-même. L’hépatite chronique C est une maladie progressive et lente qui se définit par des critères :
Virologiques : ARN viral persistant après six mois
Biologiques : hypertransaminasémie persistante (souvent fluctuante)
Histologique par la présence d’une inflammation, de nécrose et de fibrose.

Clinique
L’hépatite chronique C est souvent asymptomatique. La découverte peut se faire :
• fortuitement devant un bilan de santé systématique montrant une hypertrasaminasémie ou devant des anticorps anti-HVC positifs découverts lors d’un dépistage chez les donneurs de sang ou lors d’un bilan d’une hépatite virale B ou d’une infection à VIH.
• lors d’un suivi d’une hépatite virale aiguë C
• devant des signes cliniques non spécifiques : asthénie (maître symptôme), douleurs abdominales, subictère ou ictère…
• devant des complications : cirrhose, ascite, hypertension portale, insuffisance hépatocellulaire, carcinome hépatocellulaire.
*devant des signes extrahépatiques (cf chapitre correspondant).
L’interrogatoire cherche les facteurs de risque (facteur du contage viral) et les facteurs de co-morbidité.
L’examen clinique peut être normal ou objectiver une hépatomégalie, une splénomégalie, des signes d’hypertension portale ou des signes d’insuffisance hépatocellulaire.

Biologie
L’augmentation des transaminases (ALAT, ASAT) est généralement modérée. Cette hypertansaminasémie prolongée (supérieure à 6 mois) est souvent fluctuante passant par valeurs normales ou subnormales. Elle prédomine sur les ALAT.
Le taux sanguin de la bilirubine, des gamma GTet des PAL peut être normal ou élevé. Le bilan d’hémostase (taux de prothrombine et le facteur V) peut être normal ou montrer une insuffisance hépatocellulaire. La numération formule sanguine peut être normale ou objectiver une thrombopénie.

Le fibrotest et l’actitest
Sérologie
Il existe quatre marqueurs sérologiques du VHC dont un indirect (AC antiVHC) et trois directs (antigène de la capside, ARN génomique et le génotype). Ces marqueurs permettent le diagnostic, le choix du traitement et l’évaluation de la réponse thérapeutique (1).
Les AC anti-VHC sont recherchés au niveau du sang par la technique d’ELISA de 3ème génération (sensibilité et spécificité supérieures à 99 %) (1). Cette technique permet de détecter les anticorps dirigés contre les protéines structurales (capside) et non structurales (NS3, NS4, NS5). La recherche des AC anti VHC est le premier examen à demander pour dépister une infection virale C. La confirmation se fait par la recherche de l’ARN viral (PCR qualitative) et non pas par les tests RIBA qui ont été abandonnés (2). Ces AC persistent à vie en cas d’hépatite chronique C cependant ils peuvent devenir indétectables (faux négatifs) chez les hémodialysés et en cas de troubles de la réponse immunitaire (traitement immunosuppresseur, infection à VIH, déficits immunitaires) (3).
La détection de l’ARN du VHC au niveau du sang permet de confirmer l’hépatite C et se fait grâce aux techniques de biologie moléculaire (technique d’amplification). On décrit :
- les techniques d’amplification de la cible : PCR qualitative, RT-PCR, TMA et dernièrement les techniques d’amplification de la cible en temps réel qui sont plus performantes (Taq Man et Light Cycler).
- les techniques d’amplification du signal (b — DNA).
La détection de l’antigène de la capside du VHC (par technique ELISA) n’est pas encore couramment demandée en pratique. Son intérêt réside en la réduction de la fenêtre thérapeutique (banque de sang) puisqu’il apparaît 1 à 2 après l’ARN viral et en la quantification de l’antigène de la capside (antigénémie VHC) puisque son titre suit la cinétique de la charge virale (1). Cependant ce test reste moins sensible.
La charge virale permet la quantification de l’ARN du VHC au niveau sérique (mais aussi au niveau du tissu hépatique) et reflète donc l’importance de la réplication virale. Elle n’est pas corrélée à l’intensité des lésions hépatiques, mais est prédictive de la réponse au traitement. Sa mesure a un intérêt pronostique et thérapeutique (réponse précoce, poursuite ou non du traitement). Cette mesure se base sur des techniques de biologie moléculaire notamment d’amplification soit de la cible (RT — PCR, TMA) soit du signal (ADN branchés). La spécificité de ces tests est de 98 à 99 %. L’OMS a mis au point une norme internationale pour les unités d’ARN ce qui a facilité l’élaboration des directives cliniques.
Le génotypage : la recherche du génotype du VHC présente un intérêt pronostique et dans le choix de la durée et des modalités de surveillance thérapeutique. La technique de référence pour déterminer le génotype est l’analyse de la séquence nucléotidique d’une portion du génome qui se base essentiellement sur la PCR. Cette technique de biologie moléculaire est très sensible et permet en plus l’accès direct au génome viral et le sou type du virus. Le sérotypage vise la recherche des anticorps dirigés contre les épitopes du VHC. Les techniques de sérotypage (notamment le test ELISA compétitif) présente une sensibilité d’environ 90 % chez les malades immunocompétents mais cette sensibilité reste faible chez les immunodéprimés et les hémodialysés.
Autres sérologies doivent être demandées : sérologie du VHB, sérologie du VIH.
Echographie abdominale
Elle peut être normale ou monter déjà un aspect évoquant une cirrhose ou une hypertension porale (ascite, circulation collatérale, splénomégalie) ou un carcinome hépatocelleulaire.
Elle permet d’éliminer les contres indications d’une éventuelle ponction biopsie du foie par voie transcutanée.
Fibroscopie digestive haute
Elle cherche la présence ou non de varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires ou d’une gastropathie hypertensive témoignant d’un stade évolué de la maladie (HTP sur cirrhose C). La gastroscopie cherche aussi les lésions associées (ulcère…)

Histologie (ponction biopsie du foie : PBF)
Elle est habituellement effectuée par voie transpariétale, la voie transjugulaire étant plutôt réservée aux malades ayant des troubles de l’hémostase ou en dialyse. (4)
L’intérêt de la PBF est multiple :
- poser le diagnostic positif de l’hépatopathie chronique en montrant les signes communs à toute hépatite chronique notamment l’infiltrat inflammatoire portal et periportal à cellules mononuclées et lymphocytaire, la nécrose hépatocytaire (parcellaire ou en pont) et la fibrose (périportale ou en pont d’intensité variable) ;
- chercher les éléments orientant vers l’origine virale C en objectivant la présence de stéatose macrovésiculaire (facteur de risque de fibrose), de cholestase (lésions des canalicules biliaires interlobulaires) et de follicules lymphoïdes (juxta-canalaires) dans les espaces porte. La surcharge en fer est plus souvent Kupfferienne qu’hépatocytaire. Cette surcharge constitue un facteur de mauvaise réponse à l’interféron.
- évaluer la sévérité de la maladie en se basant sur les classifications histologiques (score de Metavir surtout). Pour une interprétation optimale, un échantillon d’au moins 10 mm comportant au moins 6 espaces portes est requis. L’activité nécrotico-inflammatoire, cotée de A0 à A3, et le degré de fibrose, coté de F0 à F4, constituent les deux paramètres du score METAVIR, plus pertinent dans l’hépatite C que le score de Knodell. (4)
- chercher une complication notamment une dysplasie ou foyer de carcinome hépatocellulaire
- assurer une surveillance notamment pour évaluer l’évolution de la fibrose.
Notant que la PBF est indispensable dans la majorité des cas parce que le degré de fibrose est le paramètre essentiel du pronostic et de la décision thérapeutique (voir conférence de consensus).

Cas particuliers
Accident d’exposition accidentelle au VHC : le diagnostic se base sur la détection de l’ARN viral qui se positive dès la 2ème semaine après l’exposition alors que l’hypertransaminasémie et la séroconversion n’apparaîtront que quelques semaines plus tard.
Enfants nés de mère infectée par le VHC : sachant que les anticorps maternels peuvent rester présents jusqu’au 18ème mois, le diagnostic se base sur la recherche de l’ARN viral.

 

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(c) Repère médical n° 7

 

 

 

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