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Épidémiologie et histoire naturelle de l’hépatite virale C

L’hépatite virale C (HVC) constitue un véritable problème de santé publique. Découvert en 1989, le virus de l’hépatite C (VHC) est responsable de la majorité des hépatites non « A », non « B » post-transfusionnelles. La prévalence mondiale de l’HVC est estimée à 3 % soit 170 millions des personnes atteintes. Elle est le plus souvent asymptomatique et se caractérise par le passage à la chronicité (80 %) pouvant conduire à une cirrhose (20 %) puis à un carcinome hépatocellulaire (3-5 %). Son traitement est bien codifié et repose actuellement sur la bithérapie associant l’interféron et la ribavirine qui reste un traitement onéreux dans les pays sans couverture sanitaire généralisée comme le Maroc. En l’absence de vaccin contre le VHC, la prévention est plus que jamais une priorité, basée sur le dépistage et la maîtrise des voies de transmission du virus.

Le VHC est présent dans toutes les régions du monde avec 170 millions de porteurs chroniques du VHC et 3 à 4 millions de nouveaux cas infectés chaque année (1). En Europe, la séroprévalence très variable, est en fonction d’un gradient croissant Nord-Sud (0,3 % dans les pays d’Europe du nord, 3 % en Italie). En France, la séroprévalence est estimée à 1,1 % avec des variations conditionnées par la région de résidence, l’âge et le sexe (2).
En Amérique, la séroprévalence est de 4,4 % au Nord et de 1,4 % aux USA.
En Afrique, la séroprévalence du VHC varie en fonction les zones géographiques. Ainsi, l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique centrale paraissent être des zones de haute endémicité avec une séroprévalence supérieure à 9 %. L’Afrique du Sud est relativement épargnée. Au nord du continent, la séroprévalence est modérée dans le Maghreb, plus élevée en Libye, et très forte en Égypte (25 %) (3).
Au Maroc, faute d’études épidémiologiques, on ne dispose que de certaines fréquences qui varient selon les groupes ; 3 % chez les donneurs de sang et chez les consultants pour des maladies sexuellement transmissibles, 35 % chez les hémodialysés et 42 % chez les hémophiles et 7,7 % selon une étude prospective réalisée en 1995 par l’Hôpital militaire Mohammed V (4).
L’âge et le sexe reflètent les modes de transmission du VHC. Ainsi, chez les hommes de moins de 40 ans, la plus forte prévalence est due à la toxicomanie intraveineuse. Chez les femmes de plus de 40 ans, la prévalence plus élevée peut s’expliquer par les transfusions du post-partum. Enfin, la prévalence plus élevée après 50 ans peut correspondre à une transmission du virus associée à une transfusion sanguine ou à des soins médicaux avant les années 1990 (2).

Incidence :
L’incidence actuelle est très mal connue. Elle a régressé depuis les années 90. L’incidence en France pour 100 000 personnes est passée de 2,5 pour la période 1993-1994 à 0,8 en 2001. Cette chute d’incidence est la conséquence de la mise en place des mesures de prévention comme le dépistage des donneurs du sang et une meilleure prise en compte du risque de transmission parentérale (2).

Mode de transmission et facteurs de risque (Fig. 1) :
Le virus de l’hépatite C est strictement humain. Il se transmet par le sang (la contamination se fait lors d’un contact direct avec du sang infecté ou ses dérivés). Le mode de transmission n’est connu que dans 2/3 des cas. Les principaux facteurs de contamination par le VHC sont :
• les pratiques de toxicomanie intraveineuse, par le partage du matériel d’injection (seringue) ou de préparation des injections (15 à 20 % des cas).
• la transmission nosocomiale qui est toujours associée au non-respect des précautions d’hygiène (centres d’hémodialyse, gestes invasifs, endoscopie…).
• Il existe d’autres facteurs de transmission plus rares : la transmission verticale de mère à enfant (moins de 3 % et favorisée lors d’une co-infection par le VIH), l’accident d’exposition au sang chez les professionnels de santé, la transmission par voie sexuelle.
• Dans environ 15-20 % des cas d’hépatite C, aucun facteur de transmission connu n’est retrouvé.
Au Maroc, outre la transfusion de produits sanguins et de ses dérivés relativement maîtrisés depuis le dépistage systématique des donneurs du sang en 1994, il ne faut négliger les autres facteurs de risque tels que les soins dentaires chez les dentistes ne disposant pas d’autoclave ou chez les arracheurs de dents, les soins avec du matériel non jetable, la circoncision, le tatouage, le piercing et les accouchements à domicile…

Répartition géographique selon le génotype
La variabilité génétique du virus de l’hépatite C est importante. Au moins 6 types et 72 sous-types ont été identifiés à ce jour. Certains génotypes sont largement distribués à travers tous les continents (1a, 1b, 2a/2c, 3a), alors que d’autres, comme les génotypes 4, 5 ou 6, ne sont retrouvés que dans des régions très spécifiques. Ces génotypes utilisés en tant que traceur épidémiologique, peuvent nous renseigner sur les modes de transmission du virus, mais également sur les voies de transmission d’un pays à un autre, ou d’un continent à un autre.
En Europe de l’Ouest, les génotypes les plus fréquemment rencontrés sont les types 1b, 3a, 1a, 2a/2c. Le génotype 1b a tendance à être plus fréquent en Europe du Sud.
En France, le génotype 1b est le plus répandu (41 %) suivi du génotype 3a (22 %), du génotype 1a (16 %), du génotype 2a/2c (11 %) Les génotypes 4 (4 %) et les génotypes 5 ou 6 (1 %) sont plus rares. Le génotype 1b est plus fréquent chez les femmes de plus de 50 ans et chez les malades ayant un antécédent de transfusion sanguine. Le génotype 3a est plus retrouvé chez les malades ayant un antécédent de toxicomanie.
En Amérique du Nord, les génotypes majoritaires sont les 1a et 1b et en Amérique du Sud sont les 1a, 1b et 3a.
Au Japon et en Chine, le génotype 1b représente respectivement 67 % à 75 % des infections VHC. Cette prévalence peut aller jusqu’à 90 % dans le sud de la Chine, alors que le sous-type 2a est très fréquent dans le nord de la Chine.
En Asie du Sud-Est (Vietnam, Thaïlande, Indonésie), les génotypes les plus fréquemment observés sont 1a, 1b, 3a, et 3b.
En Afrique, le génotype 4 est fréquemment observé en Afrique de l’Est (Égypte), alors que de nouveaux sous-types 1 ou 2 ont été décrits en Afrique de l’Ouest. En Afrique du Sud, le génotype 5 est le plus souvent observé. Au Maroc, le génotype 1b est prédominant (47 %) (4).

Histoire naturelle de l’infection virale C (fig. 2)
L’histoire naturelle de l’infection virale C est caractérisée par une hépatite aiguë survenant 5 à 45 jours après la contamination par le virus. Le syndrome pré-ictérique (arthralgies, rash cutané ou fièvre) est observé chez moins de 20 % des malades et l’ictère chez environ 10 %. Après l’hépatite aiguë, le plus souvent asymptomatique, le risque principal de l’infection virale C est l’évolution vers la chronicité observée dans 70 à 80 % des cas. Ceci signifie qu’environ 30 % des malades vont guérir spontanément : la guérison est affirmée par des transaminases durablement normales, la présence prolongée des anticorps anti-VHC contrastant avec l’impossibilité de détecter l’ARN du virus dans le sérum de façon répétée. De tels sujets peuvent être considérés comme guéris et ne relèvent d’aucune prise en charge diagnostique ou thérapeutique et d’aucune surveillance.
L’hépatite chronique C se définit par la persistance d’une hypertransaminasémie et de l’ARN viral plus de 6 mois après une hépatite aiguë. La présence d’Ac anti-HVC et de l’ARN viral C ne permet pas de différencier entre une hépatite aiguë et chronique d’où l’intérêt de réaliser une biopsie hépatique afin de mettre en évidence des lésions hépatiques caractéristiques de chronicité (la nécrose hépatocytaire, l’infiltrat inflammatoire et la fibrose). Chez environ 15 % des malades, les transaminases pourront être normales : pour distinguer les malades virémiques à transaminases normales des malades guéris non virémiques, il est recommandé de chercher l’ARN du VHC par PCR. Si cette recherche est positive, signant l’infection chronique, une biopsie hépatique sera réalisée, montrant dans 50 à 75 % des cas des maladies hépatiques minimes et, dans les 25 à 50 % restants, des maladies hépatiques plus actives pouvant justifier un traitement.
L’histoire naturelle de l’infection virale C justifie une prise en charge diagnostique et thérapeutique précoces afin d’éviter la cascade évolutive de l’hépatite aiguë à l’hépatite chronique, de l’hépatite chronique à la cirrhose, et de la cirrhose au carcinome hépatocellulaire.
Un certain nombre de manifestations extra-hépatiques peuvent compliquer l’évolution de l’infection virale C. Il s’agit principalement de manifestations auto-immmunes (cryoglobulinémie mixte, glomérulonéphrite membrano-proliférative, syndrome de Sjögren, hépatite auto-immune de type II, lichen plan…) ou générales telles que la porphyrie cutanée tardive sporadique de type I. Un certain nombre d’arguments suggèrent une association entre les thyroïdites auto-immunes (notamment la thyroïdite d’Hashimoto) et l’infection virale C, justifiant la recherche d’une atteinte thyroïdienne sous-jacente lors de la prise en charge de tous les malades ayant une infection par le VHC. Ces manifestations extra-hépatiques peuvent constituer une indication thérapeutique (6).
L’hépatite C constitue un problème majeur de santé publique tant par sa prévalence élevée que son évolution progressive vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. En l’absence de programme de dépistage et de sensibilisation des sujets à risque, cette infection peut avoir des conséquences dramatiques aussi bien humaines qu’économiques. Outre la toxicomanie intraveineuse qui constitue le mode de contamination le plus identifié dans les pays occidentaux, au Maroc, le VHC est transmis principalement par les soins dentaires, les injections parentérales par du matériel non jetable et les tatouages. Enfin, certains modes de transmission sont peut-être favorisés par certains génotypes. Aussi, des études épidémiologiques nationales et la mise en place de pro¬grammes de surveillance sont plus que jamais indispensables chez nous.

 

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(c) Repère médical n° 7

 

 

 

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