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Prévention des gastro-entérites à rotavirus

La gastro-entérite à rotavirus reste une cause majeure de morbidité et de mortalité chez l’enfant partout dans le monde, la grande majorité des décès survenant dans les pays les plus pauvres. D’après des estimations faites en 2001, entre 500 000 et 600 000 enfants meurent chaque année et jusqu’à 85 % de ces décès surviennent dans des pays à faibles revenus, tels que définis par la Banque mondiale en 2000. Un examen d’études épidémiologiques faites dans des pays en développement constate que les rotavirus sont responsables de 6 % de tous les épisodes diarrhéiques, d’une médiane de 28 % des consultations externes ou en milieu clinique pour la diarrhée et 34 % des hospitalisations pour la diarrhée chez les jeunes enfants.

En 2004, le premier d’une nouvelle génération de vaccins antirotavirus a été autorisé pour administration chez le nourrisson au Mexique et, au cours de l’année écoulée, il a été homologué dans plus de 30 pays. Par ailleurs, un autre vaccin antirotavirus a été mis sur le marché en février 2006.
La perspective de voir la gastro-entérite à rotavirus devenir une maladie évitable par la vaccination se réalise alors, et des travaux sont en cours pour démontrer la nécessité de ces vaccins dans les pays les plus pauvres. La collecte et la diffusion de données fiables sur la charge de morbidité ainsi que la collecte et l’analyse de données permettant d’estimer la charge économique des maladies à rotavirus sont au centre de ces travaux afin d’argumenter pharmacoéconomiquement l’apport de la vaccination en terme de coût-efficacité.

Les vaccins disponibles
En 1998, un vaccin avait été introduit aux États- Unis (Rotashield®). Ce dernier avait été retiré du marché en juillet 1999 suite à la survenue de rares cas d’invagination intestinale (1 cas/10 000 doses) imputés à l’administration du vaccin.
Par la suite, deux nouveaux vaccins ont été commercialisés : le RotaTeq® (Sanofi Pasteur MSD) et le Rotarix® (Glaxo- SmithKline).
Le RotaTeq® est un vaccin vivant atténué pentavalent administré par voie orale, basé sur des souches bovines et humaines de rotavirus (G1, G2, G3, G4 et P1 [8]). Dans les études cliniques, l’efficacité a été démontrée contre les gastro-entérites dues à des rotavirus de type G1P1 [8], G2P [4], G3P1 [8], G4P1 [8] et G9P1 [8]. Son usage repose sur une administration en 3 doses, avec un intervalle de 4 semaines minimum entre chaque dose. La première administration peut se faire dès l’âge de 6 semaines (au plus tard à 12 semaines) et la 3éme doit être administrée avant 26 semaines (de préférence avant 20-22 semaines). Ce vaccin a notamment été testé dans une étude randomisée en double aveugle (vaccin versus placebo) multicentrique menée dans 11 pays, incluant plus de 30 000 enfants dans le groupe vaccin et dans le groupe placebo. Après la dernière dose administrée, l’efficacité du RotaTeq®, durant la première saison infectieuse suivant la vaccination, atteignait 98 % contre les gastro-entérites à rotavirus G1 à G4 sévères et 74 % contre les gastro-entérites à rotavirus G1 à G4 de quelque gravité que ce soit. Lors de la deuxième saison infectieuse suivant la vaccination, l’efficacité était de 88 % et 62,6 % contre respectivement, les gastroentérites à rotavirus G1 à G4 sévères et de quelque gravité que ce soit. Le vaccin réduit de 94 % les hospitalisations et le recours aux départements d’urgences pour les gastro-entérites dues aux rotavirus G1 à G4.
Pour le Rotarix®, c’est un dérivé d’une souche humaine atténuée monovalente G1P [8]. Dans les essais cliniques, l’efficacité a été démontrée contre les gastro-entérites dues à des rotavirus de sérotypes G1P [8], G3P [8], G4P [8] et G9P [8]. C’est un vaccin vivant atténué, oral lyophilisé à reconstituer. Il est administré en deux doses à minimum 4 semaines d’intervalle. La première dose peut être donnée dès l’âge de 6 semaines. Les deux doses doivent être administrées avant l’âge de 24 semaines (de préférence avant 16 semaines). Ce vaccin a été évalué dans plusieurs études. L’efficacité du Rotarix® après la 2ème dose, mesurée durant la première saison épidémique suivant la vaccination dans une étude pilote finlandaise, était de ± 73 % contre toutes les diarrhées à rotavirus et de ± 90 % contre les diarrhées sévères. Ces chiffres ont été confirmés par une large étude multicentrique ; la protection était de 85 % pour les hospitalisations et les sérotypes variaient de 92 % (G1P [8]) à 87 % (G4P [8], G3P [8] et G9P [8]).
Les essais ont montré pour les deux vaccins une très bonne tolérance. Une attention particulière a été portée à l’incidence d’invagination intestinale, qui n’est pas augmentée chez les enfants vaccinés.
Le recul du suivi par les études cliniques est encore limité. Des données complémentaires devront établir la durée de la protection conférée par ces vaccins. Les variations naturelles d’incidence des divers sérotypes et l’impact de la vaccination sur l’épidémiologie de la maladie pourraient influencer l’efficacité de chacun des vaccins (plus spécifiquement celle du RotaTeq®). Ces éléments doivent être étudiés et suivis dans des études menées sur plusieurs années.

Place du vaccin antirotavirus
Les deux vaccins peuvent être administrés simultanément avec les vaccins du calendrier vaccinal recommandé (diphtérie, tétanos, poliomyélite, Hib et hépatite B) ainsi qu’avec le vaccin heptavalent contre le pneumocoque, sans augmentation de leur réactogénicité ou baisse de leur immunogénicité. Les contre-indications dont il faut tenir compte sont principalement l’hypersensibilité à un des constituants, une réaction lors d’une administration antérieure d’un vaccin contre le rotavirus, des antécédents d’invagination intestinale ou la présence de malformations du tractus gastrointestinal y prédisposant, l’immunodéficience connue ou suspectée, la séropositivité HIV. La vaccination sera postposée chez les enfants présentant une affection sévère fébrile et en présence de diarrhées ou de vomissements. En cas de régurgitation après l’administration du vaccin, une nouvelle dose peut être administrée.
En l’absence de groupes à risque particulier, l’ensemble des nourrissons est concerné par cette vaccination. Intérêt particulier de ce vaccin tient compte principalement au fait que l’infection est extrêmement répandue, entraîne une morbidité significative et une létalité parfois considérable. Ainsi, le coût socio-économique important lié d’une part à un recours important aux structures de soins (consultations, hospitalisations, traitements médicamenteux), et d’autre part à l’absentéisme parental au travail.
Dans ce contexte, le médecin devrait informer les parents des bénéfices et limites de la vaccination et les accompagner dans un choix éclairé tenant compte de leur réalité socio-économique.

Pharmacoéconomie du Vaccin antirotavirus
Ces dernières années, plusieurs études ont été menées sur la charge économique des maladies à rotavirus afin de mieux définir l’impact et la rentabilité de la vaccination antirotavirus.
Fin 2005, nombre de ces études de coût et de coût/efficacité étaient achevées. Si les données relatives à l’économie sanitaire sont essentielles pour la prise de décisions dans le cadre des programmes de santé publique, y compris de décisions concernant l’introduction de nouveaux vaccins, elles sont souvent relativement ésotériques pour la plupart des publics.
L’OMS et le programme des vaccins antirotavirus du Programme de technologies appropriées pour la santé (PATH), travaillant en étroite collaboration avec les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis, ont organisé une réunion les 23 et 24 mars 2006 au Siège de l’OMS à Genève ; il s’agissait d’un forum où devaient être présentées les conclusions récentes, et qui avait pour but de renforcer les évaluations économiques futures de la gastro-entérite à rotavirus et d’envisager des messages de sensibilisation à communiquer afin de traduire les conclusions de la recherche en politiques et en programmes concrets.
Les résultats de ces études ont démontré que les principaux facteurs de coût et de rentabilité varient selon le contexte : charge de morbidité, efficacité du vaccin, moment de la vaccination, coût du vaccin, coûts additionnels pour les programmes de vaccination, structure du modèle et perspective de l’étude. Cependant, du fait des différences entre les études, ces résultats ne sont ni complets ni comparables et les participants à la réunion ont clairement défini la nécessité d’une normalisation des analyses coût/efficacité pour rendre les résultats comparables.
Les nouvelles études devraient être à la fois bien ciblées pour répondre aux besoins d’informations des pays et menées de façon à soutenir les décisions mondiales et régionales sur l’introduction d’un vaccin antirotavirus. Pour faciliter la comparabilité des résultats entre les pays, les participants ont recommandé d’élaborer un ensemble de directives visant à normaliser les méthodes d’analyse des coûts et du rapport coût/efficacité, et notamment des directives communes pour l’interprétation et la présentation des résultats compte tenu de l’aptitude du pays à financer des vaccins dans le cadre de son programme national de vaccination. C’est particulièrement important, car les pays sont confrontés à des décisions pour l’allocation des ressources pour la santé, faibles compte tenu du nombre d’options concurrentes, dont beaucoup sont peut-être rentables mais dont le rang de priorité en santé publique est parfois difficile à établir.
Ainsi, pour évaluer la charge de morbidité, les modèles devraient utiliser des données de surveillance épidémiologique additionnelles : lier la collecte de données sur les coûts à la surveillance épidémiologique semble en effet une voie intéressante à poursuivre. Valider les comparaisons entre pays des mesures coût/efficacité. Les déductions tirées des études coût/efficacité sont par nature incertaines, notamment parce qu’elles comportent des incertitudes non seulement dans la mesure des coûts et de la charge de morbidité actuelle, mais parce qu’elles supposent des projections dans l’avenir. À ce titre, des directives pour la notification et la quantification du degré d’incertitude sont importantes, tant pour refléter l’incertitude des analyses individuelles du rapport coût/efficacité que pour rendre la mesure de l’incertitude comparable entre les études. Outre ces composantes analytiques, des directives sont nécessaires pour résoudre les problèmes que pose la fixation de seuils spécifiques au contexte pour évaluer si une intervention est rentable et savoir comment interpréter et communiquer les résultats des études coût/efficacité, et en particulier comment faire en sorte que les résultats rendus publics contiennent suffisamment d’informations pour pouvoir être reproduits et comparés, ce que l’établissement d’une liste de contrôle devrait faciliter.
les pays ne devraient pas fonder leur décision d’introduire un nouveau vaccin, ou les donateurs leur décision de le financer, uniquement sur des critères de rentabilité. Entre autres considérations économiques à examiner, il faut se demander si le coût est abordable sur la durée ; et toute directive relative à la conduite d’analyses coût/efficacité aux niveaux mondiale, régionale ou des pays devrait également comporter des instructions sur la comparaison de la rentabilité et de l’accessibilité financière en utilisant les comptes nationaux et des données budgétaires provenant des programmes nationaux de vaccination.
À titre de suivi des recommandations de la réunion, l’Initiative OMS pour la recherche sur les vaccins s’efforce, avec ses partenaires, d’élaborer un ensemble de principes directeurs devant servir à l’évaluation économique, à l’évaluation de la charge de morbidité de la pathologie à traiter ou à prévenir.

Pour faciliter la comparabilité des résultats entre les pays, les participants ont recommandé d’élaborer un ensemble de directives visant à normaliser les méthodes d’analyse des coûts et du rapport coût/efficacité, et notamment des directives communes pour l’interprétation et la présentation des résultats compte tenu de l’aptitude du pays à financer des vaccins dans le cadre de son programme national de vaccination.

 

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(c) Repère médical n° 7

 

 

 

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